O Caso Clínico
Por: Kézia Coelho • 22/9/2021 • Artigo • 491 Palavras (2 Páginas) • 426 Visualizações
Caso Clínico 1
P.R.S, 55 anos, negro, hipertenso diagnosticado há 11anos, casado, pedreiro, cinco filhos, deu entrada na unidade de pronto atendimento do Hospital Geral de Santa Tereza, acompanhado de sua esposa, advindo de sua residência devido a dispneia desencadeada por pequenos esforços e edema em MMII. Durante a anamnese o enfermeiro de plantão questionou ao paciente sobre seus hábitos de vida, desorientado e com dificuldades para ouvir, a esposa respondeu por ele. Segundo ela “ele não realiza atividades físicas, pois se sente cansado devido a doença do coração, assim que faz pequenos esforços”, negando uso de álcool e alergias. Além disso, relatou que os problemas de saúde começaram há cerca de seis meses, quando lhe foi dado um diagnóstico de doença cardíaca devido a tosse persistente durante s esforços (os exames analisados pelo enfermeiro não continham a classificação da doença). Depois do diagnostico ainda segundo a mesma eles acharam que os sintomas vinham do cigarro utilizado por seu esposo há 20anos, porém com as crises de falta de ar resolveram procurar o serviço de saúde. Histórico clínico: Apendicectomia aos 33anos, dislipidemia, em uso de sinvastatina 10mg e captopril 25mg. Histórico familiar: Mãe hipertensa e diabética e irmão cardiopata, com histórico de IM aos 35anos. O exame físico realizado pelo enfermeiro evidenciou: Peso: 90 kg, altura: 1,75m, P.A: 100x80 mmHg, FC: 100 bpm, T: 36,5 º e FR: 14 irpm. Confuso, mucosas hipocoradas, dentição incompleta em uso de prótese, audição esquerda diminuída, veias jugulares túrgidas(1,5), MMSS úmidos e frios com cianosedos leitos ungueais, pulso filiforme, AC: apresentando terceira bulha(B3), com sopros, AP: presença de estertores, com tosse aos esforços, AA: RHA+ com fígado palpável a 6cm do rebordo costal, genitália integra apresentando oligúria e edema em MMII(+++/4+). Os exames laboratoriais revelaram hemoglobina 15,0g/dL, Ht: 45%, 10.000 leucócitos/mm³, 120.000 plaquetas/mm³, taxas séricas de sódio de 119mEq/L, de potássio de 4,4 mEq/L, de ureia de 65mg/dL, e de creatinina de 1,2mg/dL, triglicerídeos 250, colesterol total: 237mg/dl, HDL: 42mg/dl. Foi solicitado raio X de tórax que demonstrou o ingurgitamento de veias pulmonares e o ecocardiograma que demonstrou alterações cardíacas e determinou o tipo da ICC. Prescrito: 80mg de furosemida, 0,125mg de digoxina, 10mg de enalapril, 25mg de espironolactona e 300 mg de ranitidina diários. Segue aos cuidados de enfermagem adequados a sintomatologia e patologia do paciente.
- Descrição de todos os termos encontrados no texto que você não sabe o significado ou os resultados de exames.
- Separar todos os problemas de enfermagem e classificar segundo Maslow, em uma ordem crescente de prioridade do atendimento.
- Realizar os diagnósticos de Enfermagem dos problemas encontrados
- Realizar as prescrições de enfermagem referentes aos respectivos diagnósticos.
Ex. Mudar de decúbito de 2/2h - 06h (Decúbito lateral esquerdo) - 08h (decúbito dorsal) - 10h (Decúbito lateral direito) - 12h (decúbito dorsal) - 14h (Decúbito lateral direito) - 18h (Decúbito lateral esquerdo) - 20h (decúbito dorsal) - 22h
Problema | Diagnóstico | Prescrição | Aprazamento | Avaliação |
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