Relatório Saúde do Adulto Prática

KROTON/UNOPAR

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SUMÁRIO

1        INTRODUÇÃO        1

2        DESENVOLVIMENTO        2

2.1        - Realização do ESTÁGIO        2

2.2        ESTUDO DE CASO        2

2.2.1        Anamnese:        2

2.2.2        Exame Físico        3

2.2.3        Evolução        4

2.2.4        Prognóstico de enfermagem        5

2.2.5        Diagnóstico diferencial        5

2.2.6        Tratamento e prognóstico        5

2.2.7        Cuidados de enfermagem        6

3        CONCLUSÃO        7

REFERÊNCIAS        8

1. INTRODUÇÃO

O presente estudo de caso se deu durante as aulas práticas em campo da disciplina de Enfermagem na Saúde do Adulto, realizadas no Hospital Santa Casa de Caridade do Município de Uruguaiana (HSCCMU), no setor de clínica médica, localizado no terceiro andar, sob a orientação da preceptora Enfermeira Amanda Peres, durante o segundo semestre de 2021.

A relevância de tais aulas práticas se dá para o despertar dos futuros enfermeiros quanto a fundamental importância de seu papel na equipe de enfermagem, no momento da efetivação do diagnóstico clínico e de sua prática assistencial, tendo em vista que cabe a mesma, a administração de medicações e o diagnóstico/prescrição de cuidados integral do paciente internado.

O estudo de caso foi baseado em vivências teórico-práticas; como instrumento de coleta dos dados, utilizou-se o prontuário do paciente e entrevista com o mesmo.

1. DESENVOLVIMENTO

1. - Realização do ESTÁGIO

A Unidade Clinica do HSCCMU, é formada, em seu aspecto físico, por uma recepção onde ficam as pastas dos pacientes, computadores, armários com as medicações utilizadas separadas pelos números dos leitos, anexo existe uma sala onde são guardados materiais para nebulização e onde conta também com uma maca para exame de paciente se for necessária maior privacidade, já que as quatro enfermarias contam com 5 leitos cada e mais quatro quartos semi-privativos com dois leitos; cada quarto possui banheiro com chuveiro. Sala de expurgo, banheiro para funcionários, rouparia e vestiário para funcionários. Nosso grupo é formado por quatro alunos e fomos distribuídos de forma que cada aluno assumisse os cuidados com um paciente, trocando todos os dias para assim, verificar maior diversidade de cuidados que se fazem necessários na unidade. A enfermeira do Setor é Sarah Ferrão Jacques e a Preceptora é a enfermeira Amanda Peres.

Aos nossos cuidados ficaram todos os procedimentos de enfermagem desde verificação de sinais, administração de medicamentos, auxilio na higiene do paciente, até procedimentos mais complexos como sondagens vesicais e nasogastricas, curativos e punções venosas.

1. ESTUDO DE CASO

1. Anamnese:

• Identificação do paciente: paciente D.V., idade 57 anos, sexo masculino, casado, aposentado, nascido e residente nesta cidade.
• Queixa principal: relata sentir dor na perna direita como se estivesse queimando, e prejudicando sua locomoção.
• História da doença atual: o paciente foi admitido no HSCCMU no dia 26/10/2021. O diagnóstico médico foi de Pneumonia comunitária. Em seu prontuário o médico evoluiu referindo sintomas como febre alta, cefaleia e calafrios, e registrou que o paciente era fumante crônico. No RX de tórax, pulmões apresentavam alterações que podem também ser ocasionadas pelo uso crônico do tabaco.
• História Social: paciente aposentado, possui bom relacionamento familiar. Hipertenso. Refere perda de apetite devido ao quadro atual. Fumante crônico a aproximadamente 45 anos, com consumo de até 30 cigarros ao dia. AVE isquêmico prévio.

1. Exame Físico

Inspeção estática: sem achados clínicos.

Inspeção dinâmica: marcha claudicante.

Palpação do tórax: simetria normal, sem massas e achados.

Percussão: som claro pulmonar.

Ausculta: murmúrios vesiculares presentes sem estertor/ crepitação, ou sibilos e roncos.

Avaliação da força contra resistência em membros inferiores: MIE normal, em MID o paciente não consegue fazer o movimento relatando dores.

Teste do reflexo plantar (Babinski): em MIE sinal negativo, em MID sinal indiferente.

Exames laboratoriais: até o momento tais exames não tinham sido realizados.

Exames de imagem: RX de tórax apresentando processo pulmonar sugestivo de pneumonia.

Diagnósticos de Enfermagem

• Termo regulação ineficaz relacionado à capacidade diminuída de manter a temperatura corporal dentro dos padrões normais, evidenciado por elevações de temperatura acima de 37°C.
• Medo relacionado à mudança de ambiente com a internação repentina, evidenciado por choro e crise de ansiedade.
• Deambulação prejudicada relacionada a infecção no MID, evidenciado por sinais flogísticos.

Prescrição de Enfermagem

Monitorar o estado respiratório (frequência respiratória, uso da musculatura acessória, retrações e oscilação das narinas, cianose, sibilos e tosse).