Um Caso Clínico

Trabalho saúde coletiva ... Posto de saúde Forquilinhas

Sr J.D.C do sexo masculino, 87 anos, pintor aposentado, com renda familiar aproximada de R$2600,00, com ensino fundamental  incompleto, católico não praticante,  casado, pai 03 filhas uma falecida. Mora com a esposa de 83 anos, também idosa e filhas, onde uma delas cuida e administra da casa. Residente Forquilinhas São José – SC. Sua casa de alvenaria de 08 cômodos, sendo 04 dormitórios, 01 banheiro, 01 sala, 01 cozinha e 01 área externa, com água encanada e rede de esgoto. Comorbidade: Diabetes Mellitus II, hipertenso, dislepemia e aterosclerose de carótidas, relata perda de peso nos últimos meses. Faz uso de medicações orais: hidroclorotiazida 25mg, metformina 850mg, sinvastatina 20mg, anlodipino 5mg e AAS 100mg. Ciente de como usar os medicamentos.

Suas atividades diárias: Ao acordar realiza sua própria higiene pessoal, mantem sua dieta para diabetes, (9:00h) café da manha: café com leite integral, pão integral com margarina e queijo, uma fruta as vezes no meio da manhã, sai para realizar rotina junto ao comercio (mercado, pagamento de contas, etc.) Almoço (12:00h) arroz branco, feijão, carne, macarrão, verduras e as vezes peixe. Ingesta hídrica +/- 2500ml/dia. À tarde realiza caminha de rotina, janta (20:00h) café com leite integral, pão integral com margarina, as 21hr vai dormir sem alterações no sono.

Paciente lucido, orientado no tempo e espaço, contactuante, deambulante, hipocorado, desidratado, com acuidade visual diminuída, uso de óculos para longe, não se adapta ao uso, couro cabeludo sem descamação ou sujidade pupilas anisocóricas foto reagentes, acuidade auditiva normal D e E, uso de prótese dentária superior. Com boa higiene. MMSS normais, com boa perfusão periférica com normocardio e rítmico, região cervical normal sem gânglios palpáveis. Tórax simétrico com expansão normal, Ausculta cardíaca normal sem alterações. Abdômen plano flácido e timpânico. Pele íntegra e perfusão periférica boa, MMII com leve edema e pele desidratada.

Eliminações urinarias espontâneas com aspecto e odor característico, intestino irregular.

Dados antropométricos: PA: 140/80 mmHg, FR: 18 mpm, FC: 79 bpm, T: 36º , Peso: 55kg, Altura: 1,69cm, IMC: 19,26

Risco de trauma. 0038

Vulnerabilidade à lesão tissular (p. ex., ferida, queimadura, fratura), que pode comprometer a saúde. Relacionado pela visão prejudicada;

Interversões/Prescrição:

- Educar familiares sobre fatores de risco que contribuem para quedas e a forma de reduzir esses riscos;

- Orientar paciente a usar óculos receitados, conforme apropriados;

- Remover peças de mobiliários (banquinhos e mesinhas) que constituem motivo de tropeço;

- Providenciar iluminação noturna junto ao leito;

Resultado: Qualidade quanto ao cuidado para o risco;

                    Orientar sempre/quando realizar visita domiciliar.

Constipação 00011

Diminuição na frequência normal de evacuação, acompanhada por eliminações difícil ou incompleta de fezes e/ou eliminação excessivamente duras e secas. Relacionadas pelos hábitos de evacuação irregulares e desidratação.

Interversões/Prescrição: