Os Casos Clínicos Internato

Casos clínicos Internato – CIATOX - 2021

Caso 1 

Paciente masculino, 22 anos, aproximadamente 120kg, previamente hígido, que há 30 min enquanto roçava no seu sítio afirma ter sido picado por serpente em tornozelo direito. Viu animal, ficou preso na sua calça e logo em seguida o matou e trouxe consigo. Serpente escura de aproximadamente 70 cm. Na hora, ferimento não sangrante. Agora admitido com dor local, edema restrito ao pé e um único orifício de picada, sem sangramentos.

1) Qual o gênero de serpente envolvida no acidente, os mecanismos de ação de seu veneno, e qual a classificação do caso?

Gênero: gênero Bothrops

Mecanismos de ação: proteolítica, coagulante e hemorrágica.

1. AÇÃO PROTEOLÍTICA: Responsável pelos sintomas inflamatórios locais, como dor, edema, bolhas e necrose.

2. AÇÃO COAGULANTE: Responsável pela incoagulabilidade sangüínea. Os venenos botrópicos ativam de modo isolado ou simultâneo o fator X e a protrombina. Possui também ação semelhante à trombina, convertendo o fibrinogênio em fibrina. Essas ações produzem distúrbios da coagulação, caracterizados por consumo dos seus fatores, geração de produtos de degradação de fibrina e fibrinogênio, levando a incoagulabilidade sangüínea. Quadro semelhante ao da C.I.V.D.

3. AÇÃO HEMORRÁGICA: Decorrente da ação das hemorraginas que provocam lesões na membrana basal dos capilares, associada à plaquetopenia e alterações da coagulação.

Classificação: leve—> Dor e edema local pouco intenso ou ausente, restrito ao segmento anatômico do membro atingido.

2) Você solicitaria exames? Se sim, quais e com que periodicidade?

Admissão: TAP, TTPA, Hemograma com plaquetas, Parcial de Urina, Uréia e Creatinina.

12 horas após SAB: TAP, TTPA (Uréia e Creatinina se inicialmente alterados).

24 horas após o SAB: TAP, TTPA, Hemograma com plaquetas, Parcial de Urina, Uréia e Creatinina. Se alteração da função renal solicitar eletrólitos (Sódio e Potássio).

*OBSERVAÇÃO: Na ausência de Soro Antibotrópico (SAB) utilizar o Soro Antibotrópico-Crotálico (SABC) nas mesmas doses.

O controle da eficácia do soro antibotrópico deve ser realizado pela determinação do TAP 12 e 24 horas após o término da soroterapia:

• Se após 12 horas do SAB, os exames estiverem incoaguláveis (TAP com atividade menor que 10 %), recomenda-se dose adicional de 2 ampolas de soro antibotrópico.
• Se após 24 horas do SAB os exames não estiverem normalizados (TAP com atividade inferior a 50%), recomenda-se dose adicional de 2 ampolas de soro antibotrópico.

3) Faça uma prescrição médica para as primeiras 24 horas de internação.

4) Quais as complicações mais frequentes? Injuria renal aguda, edema intenso, infecção/abscesso.

5) Em casos de infecção secundária, quais as bactérias mais envolvidas e os antibióticos mais indicados?

Streptococcus pyogenes e Staphylococcus aureus: Cefalexina.

• Um bom esquema antibiótico seria o uso de Ceftriaxona (Rocefim), IV associada Clindamicina (7 dias). A Ceftriaxona cobre bem bactérias Gram (-), e também Gram (+) e Clindamicina cobre os anaeróbios. Outra opção é o uso de Amoxicilina + Clavulanato (A vantagem desta opção é a possibilidade de utilizar a medicação via oral quando da alta do paciente).

• Dose Ceftriaxona: Adultos 1 a 2g EV 1 a 2 vezes ao dia para (depende da gravidade da infecção); Crianças 50 a 100mg/kg/dia (pode-se fazer dose única ou dividir em duas doses).
• Dose Clindamicina: Adultos 600mg EV de 8 em 8 horas; Crianças 25 a 40mg/kg/dia divididas em 3 a 4 doses.

6) Quais os critérios de alta hospitalar e que orientações devem ser dadas na alta?

 O paciente poderá ter alta se 24h após o SAB, a Atividade de Protrombina for ≥ 50%, a função renal normal e sem sinais de infecção secundária. Lembrar de verificar vacinação antitetânica e orientações sobre reação tardia ao soro. 

https://ciatox.sc.gov.br/wp-content/uploads/2021/11/CARTA-DE-REA%C3%87%C3%83O-TARDIA-AO-SORO.pdf

Caso 2 

Paciente EFS, 19 anos, feminino, 60kg, deu entrada na emergência com o relato de que há cerca de 1h ingeriu em tentativa de suicídio 40 comprimidos de Paracetamol 500mg junto com uma garrafa de vinho. Paciente com náuseas e vômitos, confusa, sinais vitais estáveis. AC: RCR 2T BNF e AP: MV+, bilateral sem RA. Sat 95%, PA 120/80 mmHg, FC 90bpm e FR 32rpm. 1) Quais as primeiras condutas frente a este caso? Prescrever sintomaticos e HEV. Manter em observação em leito da emergencia. Prescrever NAC:

Ingesta do caso: 20g .Adultos: a partir de 7,5g.   Crianças : a partir de 200mg/kg 

2) Você solicitaria algum exame? Caso sim, qual (is) e com qual periodicidade?

Regime de 21 horas de NAC EV:

Primeira Dose: 150 mg/kg em 200 mL de soro glicosado 5% para correr em 60 minutos. Segunda Dose: 50 mg/kg em 500 mL de soro glicosado 5% para correr em 4 horas. Terceira Dose: 100 mg/kg em 1 litro de soro glicosado 5% para correr em 16 horas. Ao fim, terão sido administrados 300 mg/kg ao longo de 21horas.

Repetir exames laboratoriais antes do término do tratamento com NAC (+/- duas horas antes do término do regime de 21 horas).