A bronquiolite aguda (BA)

                                        BRONQUIOLITE

A bronquiolite aguda (BA) é um diagnóstico freqüente de internação hospitalar em pediatria, ocasionada principalmente pelo vírus sincicial respiratório (VSR). Ocorre epidemicamente nos meses de outono e inverno. Algumas populações de crianças (recém-nascidos pré-termo, cardiopatia congênita, doença pulmonar crônica, imunocomprometidos, desnutridos, entre outros) apresentam maior risco de morbidade e mortalidade. 
Os vírus multiplicam-se nas células epiteliais ciliadas, e a inflamação e os debris celulares ocasionam obstrução da via aérea, hiperinsuflação, atelectasia localizada, chiado e alterações das trocas gasosas. Não existem evidências definitivas em relação aos tratamentos utilizados para esta doença. O tratamento inclui a utilização de oxigênio, hidratação, beta-2 agonistas por via inalatória, epinefrina racêmica, DNase recombinante, fisioterapia respiratória, entre outros. Medidas profiláticas: administração de anticorpos monoclonais (palivizumab). 
A maioria das crianças com BA, independentemente da gravidade da doença, recuperam-se sem seqüelas. O curso natural desta doença, habitualmente, varia entre sete a dez dias, mas algumas crianças permanecem doentes por semanas.

INTRODUÇÃO

A BA é a síndrome do sistema ventilatório (SV) mais freqüente e grave que acomete a criança jovem nos dois primeiros anos de vida (sendo encontrada em crianças até 2-3 anos de idade) e o pico de incidência ocorre abaixo dos 12 meses de idade. Tem um padrão epidêmico com prevalência no outono e inverno. Durante o período de inverno, é a causa mais freqüente de hospitalização de lactentes1. Inicia-se com os sintomas das infecções virais do SV superior (febre e coriza), que progridem em quatro a seis dias, evoluindo para o acometimento do SV inferior (tosse e chiado).

Em geral, é uma doença autolimitada, com uma taxa de mortalidade baixa (<1%), embora possa ser mais elevada (30%) em grupos de crianças de alto risco (prematuros, com displasia broncopulmonar, cardiopatia congênita e imunocomprometidos, desnutridos, entre outros), em que está associada a doença prolongada e maior risco de óbito.

Crianças com idade inferior a seis meses apresentam risco de doença grave decorrente da BA. A doença é sazonal e coincide com as epidemias de infecções secundárias a patógenos respiratórios virais2. Ocasiona a inflamação e a obstrução dos bronquíolos. O agente etiológico mais freqüente é o VSR, mas a BA também pode ser ocasionada pelo parainfluenza, adenovírus, influenza, Mycoplasma pneumoniae, rinovírus, Chlamydia pneumoniae, metapneumovírus humano e coronavírus.

 

PATÓGENOS

VSR 
O VSR pode ser dividido em dois grandes grupos: A (cepa dominante) e B. Este vírus cresce de maneira ótima no pH de 7,5 e, embora seja sensível à temperatura, é recuperado após mais de uma hora em luvas contaminadas com secreção nasal infectada pelo vírus. Esta estabilidade no ambiente hospitalar contribui para colocá-lo como um patógeno nosocomial.

A transmissão ocorre após contato ocular ou nasal com secreção contaminada. Os anticorpos séricos parecem oferecer alguma proteção contra esta infecção. Altos níveis de anticorpos maternos estão associados com menores taxas de infecção em lactentes. A administração profilática de anticorpos tem sido efetiva para reduzir, mas não para eliminar a doença grave pelo VSR. A infecção é mais grave e a replicação do VSR é mais prolongada em humanos e animais com deficiência de células-T 3.

Vírus influenza 
O diagnóstico clínico deste vírus tem baixa sensibilidade, particularmente nas crianças com idade inferior a três anos4,5. Nos anos de 2003 e 2004, predominou a epidemia de uma cepa variante (A/Fujian/411/2002), aumentando as complicações destas infecções, assim como a taxa de mortalidade6. A interrupção da vacinação contra o vírus associa-se ao aumento da mortalidade de crianças com idade entre um e quatro anos7.

Embora a infecção seja autolimitada, pode ocasionar complicações: pneumonia, síndrome de Reye, miosite, convulsão febril e encefalopatia aguda. A hospitalização, a doença grave e as complicações da doença ocorrem freqüentemente em crianças com idade inferior a dois anos e naquelas com fatores de risco (asma ou outra doença pulmonar crônica, doença cardíaca grave, imunocomprometidos, hemoglobinopatias e diabetes mellitus)8.

Parainfluenza 
O padrão sazonal dos vírus parainfluenza tipos 1, 2 e 3 são curiosamente interativos. O vírus parainfluenza tipo 1 causa epidemia definida e com maior número de casos de crupe do que BA, a cada dois anos. As epidemias do vírus parainfluenza tipos 2 são mais erráticas e ocorrem logo após a epidemia do tipo 1, e as epidemias do vírus parainfluenza tipo 3 ocorrem anualmente (principalmente na primavera e no verão) e têm um tempo de ocorrência mais prolongado do que os tipos 1 e 29.

O espectro da doença é similar ao do VSR, mas com menor taxa de hospitalização10. Na maioria das vezes, ocasiona infecção do SV superior; 30% a 50% dos casos são complicados por otite média. A pneumonia e a BA pelo vírus parainfluenza tipo 3 ocorrem principalmente nos primeiros seis meses de vida, mas com baixa incidência quando comparado ao VSR.

Adenovírus 
Isolado freqüentemente na adenóide e em outros tecidos linfáticos. Atualmente, são identificados 51 sorotipos. Causa mais freqüente de infecção respiratória aguda e conjuntivite, pode ficar latente e ocasionar recrudecência posterior. Este é um DNAvírus e não possui envelope lipídico; é altamente estável fora das células do hospedeiro e pode se manter infectante à temperatura ambiente por duas semanas. Pode ser destruído pelo calor (54ºC durante 30 minutos), desinfetantes e detergentes habituais e por agentes de higiene das mãos.

É transmissível entre pessoas pelas gotículas do SV e olhos e, no caso de adenovírus entérico, pelas fezes. O período de incubação varia entre cinco e dez dias, não sendo comum a sua ocorrência nos primeiros seis meses de vida, sugerindo uma proteção pelos anticorpos maternos. Com cinco anos de idade, 75% das crianças têm sorologia positiva para adenovírus. Os sorotipos 1-7 são responsáveis pelas doenças respiratórias agudas (2% a 3% delas são ocasionadas pelo adenovírus, e ocorre acima de 8% nas crianças abaixo dos dois anos de idade)11. As síndromes clínicas ocasionadas pelo adenovírus estão apresentadas na Tabela 2.