Ficha avaliação dermato funcional
Por: Rafaela Paulo • 23/9/2015 • Trabalho acadêmico • 627 Palavras (3 Páginas) • 9.514 Visualizações
FICHA PARA AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA DERMATO FUNCIONAL
IDENTIFICAÇÃO
Nome: Idade:
Data de nascimento: Sexo: ( F ) ( M ) Estado civil:
Endereço: Cidade:
Telefone: Profissão:
Data da avaliação:
Queixa Principal:_______________________________________________________________
FICHA CLÍNICA
Cor e tipo de pele: ( ) branca ( ) parda ( ) negra ( ) amarela
( ) oleosa ( ) seca ( ) mista ( ) normal
Faz uso de protetor solar: ( S ) ( N ) qual:___________________________________________
Faz uso de produtos cosméticos:___________________________________________________
Quantas horas de sono por noite:_________ Tem uma boa noite de sono:__________________
Pratica atividade física: ( S ) ( N ) qual:________________ Quantas vezes por semana:_______
Fuma: ( S ) ( N ) Bebe: ( S ) ( N ) Frequência:_______________ Quantidade:__________
É ansioso(a): ( S ) ( N ) É nervoso(a): ( S ) ( N ) Tem problema de depressão: ( S ) ( N )
Ingere líquidos com frequência: ( S ) ( N ) Tipo:______________________________________
Alimentação balanceada: ( S ) ( N ) Tipo:____________________________________________
Tratamento estético anterior: ( S ) ( N ) Qual:_________________________________________
Antecedentes cirúrgicos: ( S ) ( N ) Qual:____________________________________________
Antecedentes alérgicos: ( S ) ( N ) Qual:_____________________________________________
Diabetes: ( S ) ( N ) se sim esta: ( ) Compensada ( ) Descompensada
Problema de tireoide: ( S ) ( N ) Tipo:______________________________________________
Lesões de pele: ( S ) ( N ) Quais:___________________________________________________
Ciclo menstrual: ( ) regular ( ) irregular Esta gestante: ( S ) ( N )
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