A Angina Estável

Victor Michel Daoud – CLMB6 – 2019073913

Caso Clínico

Paciente de 26 anos de idade, masculino, motoboy, procura a UBS de referência relatando que há 2 dias apareceu lesão ulcerada prepúcio. Inicialmente era uma bolha de água e que agora “virou uma ferida aberta” dolorosa. E que esta é a 3ª vez que ocorre neste ano (estamos em julho). Paciente refere ainda que vem tendo as vezes sudorese noturna, diarreia e que nos últimos meses perdeu “uns quilinhos”.  Refere ainda que está com “uma tosse” com 4 semanas de evolução e que piora a noite quando se deita e ao se levantar com discreta cefaleia frontal. Nega ter tido outras Infecções Sexualmente transmissível (IST). Nega tabagismo, faz uso de maconha e álcool nos finais de semana. Não tem parceira sexual fixa, mas diz que já ficou com várias pessoas e que às vezes usa preservativo nas relações sexuais. Tem 3 irmãos, todos sadios; mãe de 49 anos com DM e HAS ( faz controle regular). Seu pai tem 56 anos e não mora coma família, não sabe informar sua saúde.  Atualmente paciente fazendo curso profissionalizante a noite de técnico de informática.

Ao exame: PESO: 59 kg  altura: 172 cm  FC: 104 p/min  FR: 16 irmp   Tax: 37,2 oC

Paciente um pouco tenso, constrangido com a situação.

COONG: lesões descamativas no rosto (lembrando dermatite seborreica). Hiperemia de toda a cavidade bucal onde se notam pontos esbranquiçados, móveis notadamente no palato

Ap. ganglionar: linfadenopatia cervical posterior e anterior bem como axilar e inguinal. Com linfonodos móveis, indolores, simétricos com 1 a 2 cm diâmetro.

AR: MVF presente, sem ruídos adventícios.

ACV: RCR2T, FC: 104 b/min

ABD: fígado há 2 cm RCD, indolor, bordas finas

AGU: lesão ulcerada no prepúcio, sem sinais de infecção secundária, dolorosa ao toque de 1,5 cm diâmetro.

1. Elabore uma lista de problemas e hipóteses diagnósticas

LP: - Lesão ulcerada no prepúcio recorrente;

- Sudorese noturna;

- Diarreia;

- Perda ponderal recente;

- Tosse crônica com piora ao deitar-se e levantar-se;

- Uso de maconha e álcool;

- Múltiplas parcerias;

- Uso irregular de preservativos;

- HF+ para DM e HAS;

- Taquicardia discreta;

- Lesões cutâneas e orais;

- Linfadenopatia;

HD: - Sífilis?

- Dermatite seborreica?

- HIV/AIDS?

- Tuberculose ativa?

1. Como você abordaria a questão da infecção (do risco desta infecção) do HIV com este paciente?
2. Discuta a evolução natural da infecção pelo HIV e em que fase este paciente poderia se encontrar?
3. Diante das hipóteses diagnósticas que você elaborou, quais exames estão indicados?
4. Como você trataria esta lesão peniana?
5. Quanto a lesão oral, qual a principal hipótese diagnóstica e terapêutica?

Candidíase oral.

1. Uma vez confirmado a infecção pelo HIV, estaria indicado o tratamento antirretroviral?

Sim. O tratamento deve ser iniciado com celeridade, dada a infecção sintomática pelo HIV (a qual já demonstra fragilidade imunológica e incapacidade de controle viral) e fortes indicativos de tuberculose em atividade.

1. Quais infecções oportunistas você pesquisaria em relação ao quadro clínico.

Paciente voltou 40 dias depois, fez uso dos medicamentos para a lesão peniana e da “ lesão da boca”, esta se sentindo bem. Como disse que tem mais confiança com você trouxe os exames que foram solicitados na atenção secundária e queria tirar algumas dúvidas.