A Toxoplasmose

(Artigo de Revisão sobre toxoplasmose na gestação-UFRJ) A revisão dos estudos mostra que as medidas de prevenção reduzem o risco de infecção congênita pelo Toxoplasma gondii e melhoram os desfechos perinatais e o prognóstico das crianças. Sendo na maioria das vezes assintomática, ou apresentando um quadro clínico inespecífico, a infecção toxoplásmica aguda primária passa quase sempre despercebida. Por isso, sua detecção é baseada na sorologia de rotina. A triagem sorológica para toxoplasmose durante a gravidez deve começar na primeira visita pré-natal, para que sejam detectados os casos de infecção aguda (e iniciar o tratamento o mais brevemente possível) e os casos de gestantes soronegativas (que devem ser monitoradas durante toda a gestação e instruídas sobre medidas de prevenção primária). Conclusões: esta revisão ressalta a importância da prevenção e do diagnóstico da toxoplasmose na gestação, assim como do acompanhamento de neonatos de mães com sorologia compatível com infecção aguda, mesmo na ausência de sinais e sintomas sugestivos de toxoplasmose.

A toxoplasmose é uma antropozoonose relevante à saúde pública, de distribuição mundial causada pelo Toxoplasma gondii, protozoário intracelular obrigatório e parasito de humanos, pássaros, roedores e outros animais (hospedeiros intermediários) e de felídeos (hospedeiros definitivos). Os coccídeos possuem um ciclo de vida complexo e diversos mecanismos de transmissão, sendo o principal deles a ingestão de oocistos infectantes provenientes de fezes de gatos ou a ingestão de carne crua ou mal cozida contendo cistos teciduais. A prevalência da toxoplasmose varia de 20 a 90% na população humana mundial, com algumas diferenças relacionadas a aspectos geográficos e atribuídas a fatores de risco que podem variar entre as regiões, como tipo de alimentação, tratamento adequado da água e exposição ambiental. Embora a infecção pelo T. gondii seja geralmente assintomática nos indivíduos imunocompetentes, costuma apresentar quadros clínicos de alta gravidade em indivíduos imunocomprometidos (transplantados, submetidos a quimioterápicos ou portadores de HIV), podendo até levar à morte. Em gestantes, pode ocasionar aborto espontâneo, nascimento prematuro, morte neonatal, ou sequelas severas no feto (por exemplo, a clássica Tríade de Sabin: retinocoroidite, calcificações cerebrais e hidrocefalia ou microcefalia), caso a infecção seja adquirida durante a gestação, principalmente durante os primeiros dois trimestres. A gestante com infecção toxoplásmica aguda deve ter um aconselhamento sobre os riscos de infecção congênita e suas possíveis sequelas clínicas. O tempo de gestação no qual a mulher se encontra quando adquire a infecção pelo parasito é muito importante para a patogenicidade da infecção. A incidência da infecção congênita quando a gestante adquire a toxoplasmose durante o primeiro trimestre é bem pequena (4.5%) e aumenta nos últimos dois trimestres (segundo trimestre, 17.3% e terceiro trimestre, 75%). A severidade da forma congênita vai depender da idade do feto. A infecção no início da gestação tende a estar associada ao aborto ou a sequelas mais severas, enquanto que a infecção tardia, embora seja mais frequente, leva a sequelas relativamente menos severas. Os bebês de mulheres que soroconverteram entre 24 a 30 semanas de gestação constituíram o grupo que apresentou a maior frequência (10%) de sinais clínicos de infecção congênita, pois nessa fase da gestação já existe um alto risco de transmissão materno-fetal, ao mesmo tempo em que o risco de manifestações clínicas ainda é alto. A transmissão congênita ocorre quase sempre no estágio inicial da infecção, durante a fase aguda (parasitemia), mas, em casos excepcionais, pode ocorrer transmissão ao feto durante a fase crônica da infecção materna. Na Europa, a toxoplasmose congênita afeta de 1 a 10 em cada 10.000 recém-nascidos, dos quais 1% a 2% apresentam dificuldades de aprendizado e 4% a 27% desenvolvem retinocoroidite.

MEDIDAS DE PREVENÇÃO (sbi) A melhor forma para a prevenção da toxoplasmose congênita é utilizar medidas de prevenção primária (orientar as gestantes com IgG e IgM não reagentes a evitar a exposição pessoal ao parasito). Mesmo sendo incapaz de eliminar todo o risco de a mulher se infectar com o T. gondii, a prevenção primária diminui a taxa de soroconversão durante a gestação. Sendo assim, essa medida de educação sanitária deve sempre ser considerada. Os médicos devem investigar os hábitos culturais e os títulos de anticorpos das gestantes, os quais são importantes para definir as estratégias de prevenção da infecção congênita. A educação em saúde, ou prevenção primária, envolve a promoção do conhecimento sobre os meios de evitar a infecção pelo T. gondii. Mulheres grávidas devem evitar o consumo de carne mal cozida, lavar as mãos ao manipular carne crua, evitar o consumo de água não filtrada e de leite não pasteurizado, assim como de alimentos expostos à moscas, baratas, formigas e outros insetos, lavar bem as frutas e legumes e evitar contato com gatos ou com o solo ou, pelo menos, usar luvas apropriadas durante a jardinagem, ao lidar com materiais potencialmente contaminados com fezes de gatos ou ao manusear caixas de areia dos gatos. Essas medidas devem ser continuamente enfatizadas durante a gravidez, especialmente para as gestantes soro não reagentes, levando também em consideração seus hábitos e costumes. Segundo alguns autores, estas informações podem ser mais eficazes quando dadas pelo próprio médico, individualmente ou em grupos, e repetidas no decorrer do acompanhamento pré-natal, do que por meio de material escrito. A triagem sorológica e a detecção da infecção na gestante levam à prevenção secundária, isto é, tratamento específico para impedir ou pelo menos atenuar a infecção fetal. A transmissão materno-fetal pode ser evitada se a gestante for tratada precocemente, e as sequelas severas da toxoplasmose congênita podem ser reduzidas se a infecção fetal for detectada e o tratamento específico iniciado de imediato. Na maioria das regiões brasileiras, é realizado um teste sorológico de rotina na primeira visita pré-natal, em atendimento a um pedido do médico, mas na maior parte dos casos o teste não é repetido durante a gravidez. Essa conduta necessita ser mudada, devendo ser realizado o acompanhamento sorológico periódico nas gestantes soro não reagentes, para possibilitar a detecção precoce da soroconversão. Um grave problema é que algumas gestantes não recebem nenhum cuidado pré-natal ou são assistidas já em período avançado da gravidez, às vezes no fim do terceiro trimestre. Nesses casos, se os testes sorológicos detectarem anticorpos maternos específicos, será mais difícil identificar