INFERTILIDADE CONJUGAL CASO CLÍNICO

INFERTILIDADE CONJUGAL

CASO CLÍNICO 1

Taís, 35 anos, Gesta 0, vem tentando engravidar há 3 anos sem sucesso. Procurou ajuda médica para tentar solucionar o seu problema. Na sua história patológica pregressa tem uma internação hospitalar cirúrgica de urgência por quadro de apendicite. Apresenta ainda ciclos oligomenorreicos. O médico deu o diagnóstico de infertilidade primária, mas disse que, como ela ainda é jovem, poderia esperar um pouco mais.  Prescreveu uma vitamina para evitar problemas no futuro embrião.

O que é infertilidade primária e infertilidade secundária?

Considera-se infertilidade conjugal quando não surge uma gravidez após um ano (período varia em outras referências; lembrar de considerar a idade da mulher) de exposição ao coito, em casal sexualmente ativo e sem uso de métodos anticonceptivos.

A infertilidade é primária quando não se pode confirmar a existência prévia de alguma gestação.

A infertilidade é secundária quando há registro confiável de pelo menos uma gravidez no passado, embora não necessariamente com um nascido vivo.

Quanto tempo poderemos esperar para iniciar a pesquisa de Taís?

Menos de trinta anos, mais de dois anos de vida sexual ativa, sem anticoncepção.

Mais de trinta e menos de quarenta anos, mais de um ano de vida sexual ativa, sem anticoncepção.

Mais de quarenta anos. Nessa situação a procura de fatores que possam comprometer a fertilidade tem início tão logo surja o desejo de uma gravidez.

Independente da idade e do tempo de união, se um dos parceiros apresenta um fator impeditivo de concepção espontânea.

RESPOSTA: Não precisa aguardar, nesse caso.

Somente com estes dados quais as possíveis causas (fatores) podem ser apontadas como responsáveis pela infertilidade apresentada por Taís? Justifique:

        Fator uterino-cervical: Habitualmente, suspeita-se de patologia endo-uterina mediante achados de HSG, USG e histerossonografia (a histerossonografia é pouco comum, não vai cobrar na prova), entretanto, tem-se na videohisteroscopia o “padrão ouro”, na investigação de enfermidades como as endometrites, onde a biópsia endometrial, com estudo histopatológico, complementa o diagnóstico.

Fator uterino-corporal: tem maior importância como causa de abortamento e interrupção prematura da gravidez. É tido como pouco frequente na gênese da infertilidade.

Fator tubo peritoneal: na grande maioria das vezes reflete sequelas de infecções genitais (A clamídia é o germe mais frequente). Lesões endometrióticas com ou sem aderências perianexiais. Causas iatrogênicas (ligaduras tubárias) e sequelas de cirurgias pélvicas

Fator ovulatório: tem na anovulação a mais frequente explicação para a infertilidade, sendo amenorreia ou oligomenorreia as queixas principais. O exame clínico, teste de progesterona, USG, dosagens de FSH, LH, estradiol, prolactina e progesterona são importantes no diagnóstico quando se suspeita de uma disovulia.

Que tipo de vitamina o médico prescreveu para a paciente e para que serve?

Desde 2006, a Comissão Técnica e Multidisciplinar de Atualização da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais do Ministério da Saúde (RENAME) do Brasil recomenda para a prevenção primária de defeitos do tubo neural doses diárias 400-800 microgramas de ácido fólico, que deve ser iniciada, pelo menos, 30 dias antes da gestação e continuar durante todo o primeiro trimestre da gravidez.

Quais exames você solicitaria?

Teste de progesterona, USG, dosagens de FSH, LH, estradiol, prolactina e progesterona são importantes no diagnóstico quando se suspeita de uma disovulia.

[pic 1]

CASO CLÍNICO 2

Gustavo e Maria Fernanda, casal com história de infertilidade primária apresenta os seguintes resultados na pesquisa básica:

• Espermograma: 2ml de volume com 5 milhões de sptz/mL, motilidade (A+B <30%);
• USG transvaginal no 13º dia do ciclo apresentando um folículo de 12 mm.
• Biópsia do endométrio na 24º dia com laudo de endométrio proliferativo.
• Histerossalpingografia com prova de Cotte + bilateralmente ao contraste.

De acordo com a análise dos resultados apresentados o que podemos afirmar sobre os fatores: masculino, tubário e ovulatório?

Fator masculino:

[pic 2]

• Abstinência sexual de 2 – 3 dias
• Coleta por masturbação em laboratório. Realizar o exame em até 1 hora
• História prévia de paternidade não dispensa o exame
• Validade do exame de até 2 anos

[pic 3][pic 4][pic 5]

(nº total de sptz pode ser cauculado na hora pela concentração vezes o volume – no caso acima tb está reduzida)

Fator Tubário (TuboPeritoneal):

• A VideoLaparoscopia (VLSC) é o PADRÃO OURO, porém invasiva (último recurso; apesar de ser P.O., fazer apenas se tiver descartado outras possibilidades ou se estiver em choque)
• A HisteroSalpingoGrafia (HSG) é o EXAME INICIAL
• Dividem-se em:

• Fatores tubários: (Lesões das trompas de falópio)

• DIP
• Cirurgias pélvicas e tubárias prévias

• Fatores peritoneais: (Aderências)

• DIP
• Endometriose
• Cirurgias prévias

[pic 6]

Fator ovulatório:

• Métodos de Documentação da Ovulação[pic 7]

• Dosagem de Progesterona no meio da fase lútea (progesterona nessa fase estaria alta, senão significa que não houve ovulação para formação do corpo lúteo ou, caso a paciente tenha histórico de gravidez com aborto bem no início, pode significar incapacidade de manutenção do corpo lúteo): baixo valor preditivo negativo[pic 8]
• Curva de temperatura basal (CTB): baixa especificidade
• Biópsia do Endométrio: invasiva
• USG-TV Seriada
• Monitorização do LH

• Avaliação da Reserva funcional ovariana:

• Indicações:

• > 35 anos
• Infertilidade SEM causa aparente
• Hist. Fam. de menopausa precoce
• Cirurgia Ovariana prévia
• Tabagismo
• Baixa resposta a estimulação com gonadotrofinas (prévia)

• FSH e Estradiol Basais
• Teste do Citrato de Clomifeno (NAVOT)
• Teste de Effort
• Contagem de Folículos Antrais
• Dosagem de Inibina B e Hormônio Anti-Mulleriano
• Outros Hormônios: TSH e T4 livre / Prolactina

[pic 9]

Como podemos interpretar o resultado dos exames?