O Trauma Torácico

Doença do refluxo gastroesofágico

1. Definição e fisiopatologia

Definição: é um refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago, que podem apresentar sintomas e complicações;

Fisiopatologia: o desequilíbrio entre os fatores de proteção e agressão leva à DRGE;

• PROTEÇÃO: esvaziamento ácido esofágico e integridade da mucosa;
• AGRESSÃO: frequência de episódios de refluxo, acidez do refluxato e hipersensibilidade esofágica;
• Fatores que diminuem o clearance esofágico: disfunção peristáltica, re-refluxo (associado com hérnia hiatal) e diminuição da saliva ou da capacidade neutralizante de salivar (sono, xerostomia, tabagismo);
• Defesas epiteliais da mucosa: muco e bicarbonato (pré-epiteliais), tight juncyions (epiteliais) e fluxo sanguíneo (pós-epiteliais);

Íons H+ na mucosa acidificam e causam necrose. Tripsina, pepsina, ác. biliares, hiperosmolaridade de alimentos intensificam a injúria;

Consequências da causa: exposição excessiva ao ácido, comprometendo a barreira antirrefluxo e causando dificuldade na depuração esofágica/tamponamento do refluxo;

A intensidade dos sintomas é proporcional à frequência de exposição da mucosa aos eventos de refluxo, à duração da acidificação mucosa e à potência cáustica do refluxo;

CAUSAS DA INCOMPETÊNCIA DA BARREIRA CONTRA O REFLUUXO NA JEG:

Relaxamento transitório do esfíncter esofágico interior (EEI) não associados à deglutição (não está alimentando) – principal mecanismo do refluxo em indivíduos com pressão EEI normal (predomina doença leve);

• Refluxo ácido – mais comum;

Hipotonia do esfíncter e hérnia de hiato – leva a uma complicação maior – causas alimentos (gordura, café, álcool), distensão gástrica, tabagismo, drogas, colecistocinina;

Ruptura anatômica da JEG – hérnia hiatal, quanto maior, mais severa a doença;

1. Epidemiologia

Manifestação 12 – 20% (manifestações típicas);

Prevalência 10 – 20% no mundo ocidental;

Prevalência 12% na população brasileira;

Fatores de risco:

• Idade mais elevada;
• Gestação;
• Mulheres;
• Tabagismo;
• Etilismo;
• Hérnia de hiato – fator anatômico;
• Obesidade;
• Cirurgias prévias;
• Exercícios físicos;
• Tosse;
• Estrogênicos;
• Ascite;
• Diminuição da motilidade gástrica (ex.: gastroparesia diabética);
• Estenoses;

1. Quadro clínico

Sintomas típicos: pirose e regurgitação, podendo ou não estar relacionado com sintomas noturnos;

        Pirose retroesternal: sensação de queimação retroesternal (diferente de azia: queimação em epigástrio);

Regurgitação: gosto ácido na boca, podendo referir indicações de retorno de alimento;

Sintomas atípicos (associados a via respiratória): dor torácica de origem não cardíaca, Globus faríngeo (“bola presa na garganta”), tosse crônica, disfonia, pigarro, laringite posterior crônica, asma, pneumonias de repetição, otite média, otalgia, sinusite crônica, apneia do sono, desgaste do esmalte dentário, rouquidão, halitose, aftas, hemoptise, bronquite, bronquiectasias;

Sinais e sintomas de alarme: anemia, hemorragia digestiva, perda ponderal, disfagia, odinofagia, sintomas de grande intensidade e de início recente em idosos, história familiar de câncer e vômitos recorrentes;

Complicações: estenose, úlcera, esôfago de Barrett e neoplasia;

Divisão: doença de refluxo não erosiva (refluxo mesmo sem a endoscopia não referir) e doença de refluxo erosiva (encontra esofagite na endoscopia, mesmo que não haja sintmas);

1. Diagnóstico

1. Clínico

Diagnóstico inicial sem investigação;

• Idade < 45 anos;
• Manifestações típicas;
• Sem sinais de alerta;

Diagnóstico feito por pirose e/ou regurgitação;

1. Endoscopia digestiva alta

Realiza a classificação: erosivo ou não erosivo;

É o método de escolha para lesões causadas pelo refluxo (vê a lesão): lesões relacionadas ao refluxo (erosões, úlceras, estenoses e Barret);

Identifica complicações (esôfago de Barrett, úlceras, estenoses e neoplasias de esôfago);

Realização de biópsias: úlcera, estenose, suspeita de Barrett ou epitelização colunar;

Pacientes grau A ou grau B não possuem diagnóstico (diagnóstico é realizado com a história clínica) de DRE por EDA, apenas graus C ou D ou complicações (casos de esôfago de Barret ou estenose péptica);

CLASSIFICAÇÃO DE LOS ANGELES:

Avalia: tamanho da lesão, confluência da lesão e se vai acometer mais ou menos que 75% do tamanho do esôfago;

Grau A – uma (ou mais) solução de continuidade de mucosas confinada às pregas mucosas, não maiores que 5 mm cada;

Grau B – pelo menos uma solução de continuidade da mucosa com mais de 5 mm de comprimento, confinada às pregas mucosas e não contíguas entre o topo de duas pregas;

Grau C – pelo menos um solução de continuidade da mucosa contígua entre o topo de duas (ou mais) pregas mucosas, mas não circunferencial (ocupa menos que 75% da circunferência do esôfago);

Grau D – uma ou mais soluções de continuidade da mucosa circunferencial (ocupa no mínimo 75% da circunferência do esôfago);[pic 1]

Graus C e D são indicativos de gravidade da doença;

COMPLICAÇÕES VISTAS NA EDA:

Diminuição da luz esofágica (estenose / subestenose)[pic 2]

Esôfago de Barrett (projeção de epitélio colunar com coloração rosa ou salmão, mais aveludado/avermelhado, diferente do epitélio esofágico adjacente – metaplasia intestinal) – confirmado com biópsia[pic 3]

1. Raio-x contrastado do esôfago

NÃO SE FAZ DIAGNÓSTICO – REALIZADO PARA AVALIAR A FORMA DO ESÔFAGO;

Muito pouco realizado;

        Ex.: paciente com disfagia, sentindo muito incômodo;

        Pode ser utilizado também para avaliar diagnósticos diferenciais – acalasia, megaesôfago;