CASO CLÍNICO - CRIANÇA

CASO CLÍNICO - CRIANÇA

Situação

E.R M, sexo masculino, 4 meses 2 semanas, branco, natural de Itabuna e residente em Salvador - BA. Genitora relata que o mesmo vem apresentado quadro diarreico e irritação. Relata que não está amamentando, pois o leite “secou” e que introduziu leite de vaca conforme orientação da sogra como forma de amamentar o bebê.

Queixa principal (referida pelo paciente - no caso genitor (a))

- diarreia;

- cólica;

- perda de peso;

História da doença atual (usar termos técnicos)

Paciente apresentando quadro diarreico, (+ 7 evacuações/dia), fezes amolecidas e com ausência de sangue, quase liquefeitas há pouco mais de duas semanas, desde a introdução de novos alimentos à base de leite de vaca.

História patológica pregressa

- infância: vacinas em dia de acordo com a caderneta da criança

- geral: nada digno de nota (n. d. n)

- cardiorespiratório: (n. d. n)

- tratogastrointestinal: diarreia

- trato genito-urináio: n.d.n

- trato hematopoiético: n. d. n

- sistema nervoso: irritação/hiperatividade/chorosa

- sistema osteo-articular: n.d.n

- sistema endócrino: n.d.n

História médica passada

- genitora realizou pré-natal, não fumante, não usa droga ilícitas, primípara, parto a termo do tipo normal.

História familiar

- na família nenhum caso de alergia alimentar.

História e anamnese alimentar

Mãe começou a introduzir leite de vaca (LV) e preparações à base de LV (mingau de mucilon), 1 mamadeira 300ml, 6 x/dia ou quando o bebê chorava. A partir de então, a criança apresentou diarreia, porém sem vômitos.

Exame clínico nutricional

O paciente apresenta-se com urticária, lesões dermáticas em todo o abdômen e costas, distensão abdominal às custas de flatos, abdômen timpânico. Mãe relata prurido principalmente na região da cabeça. Cursa também com rinorreia e sem presença edema. Temperatura levemente febril (37,9oC), anictérico, sem presença de cicatrizes, com turgor preservado. Mucosa oral levemente edemaciada, lábios e língua preservados. Mucosa oral e da órbita ocular sem sinal de palidez. Unhas arredondadas, lisas e uniformes. Cabelos lisos, íntegros e brilhosos.

Exame antropométrico

Evolução ponderal -

caderneta (1º mês 4kg100g / 2º mês 5,0kg/ 3º Mês 5Kg 900g / 4º mês: 6kg 400g

peso atual: 5kg 100g  

comprimento: 63,9 cm, perímetro cefálico: 42 cm , perímetro torácico (PT): 41 cm

Dados laboratoriais

Albumina: 3,0g  valores de referência: 2.95 - 5g/dl

Pré- albumina: 10 mg/dL Valores de referência: 15 -40g/dL

Leucócitos: 4000 / mm3

Linfócitos % : 30%

Medicações em uso: sem uso de medicação. Usou chá de erva-doce para aliviar a cólica do bebê.

1.Avalie:

- relação perímetro torácico (PT) / cefálico (PC)