ESTÁGIO CURRICULAR EM NUTRIÇÃO CLÍNICA RELATO DE CASO CLÍNICO EM NUTRIÇÃO

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO

DEPARTAMENTO DE EDUCAÇÃO INTEGRADA EM SAÚDE

CAMPUS DE MARUÍPE-VITÓRIA-ES

CURSO DE NUTRIÇÃO

ESTÁGIO CURRICULAR EM NUTRIÇÃO CLÍNICA

RELATO DE CASO CLÍNICO EM NUTRIÇÃO

JOCELIA SIMÕES DA SILVA RODI

VITÓRIA

2019

 JOCELIA SIMÕES DA SILVA RODI[pic 2]

RELATO DE CASO CLÍNICO EM NUTRIÇÃO

[pic 3]

VITÓRIA

2018

SUMÁRIO

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE        X

DATA DE ADMISSÃO        X

QUEIXA PRINCIPAL E HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL        X

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA        X

HISTÓRIA FAMILIAR        X

HISTÓRIA SOCIAL        X

DIAGNÓSTICO MÉDICO OU SUSPEITAS DIAGNÓSTICAS        X

PATOLOGIA DA NUTRIÇÃO        X

DIETOTERAPIA                                                                                                                      X

AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA        X

EXAME FÍSICO        X

EXAMES LABORATORIAIS        X

HISTÓRIA DIETÉTICA        X

IMPLICAÇÕES NUTRICIONAIS DOS MEDICAMENTOS        X

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL        X

PRESCRIÇÃO DIETOTERÁPICA        X

EVOLUÇÃO CLÍNICA NUTRICIONAL        X

CONCLUSÃO        X

APÊNDICES        X

ANEXOS        X

REFERÊNCIAS        X

1. Anamnese  

1.1 Identificação do Paciente

Nome: P.L.N.B.

Idade: 56 anos

Sexo: Masculino

Raça/cor: Preta

Estado civil: Casado

Nacionalidade: Brasileiro

Naturalidade: Vila velha

Cidade em que reside: Vila velha ES

Profissão: Pastor

Clínica de internação: Hospital Universitario Cassiano Antonio de Moraes (HUCAM), Clínica médica no setor da cardiologia.

Data de Admissão: 15/03/2019

1.2 Queixa Principal e História da Doença Atual (HDA).

Paciente relatou há 3 meses início de quadro de dispneia aos médios esforços, dispneia paroxística noturna, edema de membros inferiores e abdome distendido. Foi atendido no Hospital Bezerra de Faria, tratado como ICC ( Insuficiência Cardíaca Congestiva), durante acompanhamento médico foi percebido alteração renal e diagnosticado com DRC (Doença Renal Crônica ) não dialítico. Com a melhora parcial do quadro, inicia-se então acompanhamento ambulatorial, mas continuou mantendo-se sintomático, apesar do aporte farmacológico, continuando com alteração da função renal( creatinina: 3,3... 16/01/2019  e 3,5...24/02/2019), sendo suspenso o Enalapril e Espironolactona. O paciente também apresentou picos de hipertensão arterial de difícil controle.  Providenciado internação para estabilização do quadro clínico.

1.3 História Patológica Pregressa (HPP)

Não relatado.

1.4 História Familiar (HF)

O pai foi etilista, teve complicações hepáticas e faleceu de Falência Múltiplas dos órgãos.

A mãe era portadora de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensa, faleceu por complicações causadas pela diabetes.

Irmã com hipertensão.

1.5 História Social (HS)

O paciente relata ter feito uso exagerado de bebida alcoólica dos 18 aos 25 anos, período em que estava no exercito. Assim que se casou aos 26 anos parou de beber e hoje é pastor da igreja Assembleia de Deus.

Condições de habitação: Casa própria, possui água tratada, rede de esgoto e rua pavimentada.

Renda familiar: R$3.500,00, na soma de seu salário e de sua esposa. Gasta R$600,00 com alimentação da família (ele, esposa e filho de 16 anos).

1. Diagnóstico Médico ou Suspeitas Diagnósticas

ICC (Insuficiência Cardíaca Congestiva), diabetes tipo 2, Hipertensão e Doença Renal Crônica. 

1.7 Medicamentos utilizados em domicílio

AAS 100mg, Carvedilol 3,125mg, furosemida 40 mg, Glibenclamida 5mg, hidralazina 50mg,  Isossorbida 20mg, e Metformina.

2.0 Patologia e dietoterapia das doenças apresentadas pelo paciente.

2.1 Insuficiência Cardíaca congestiva.  

A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica deliberada por uma anormalidade da função cardíaca em bombear e/ou em acomodar o retorno sanguíneo, não respondendo às necessidades de oxigênio dos tecidos ou apenas oferecendo um adequado débito cardíaco pelo aumento anormal das pressões de enchimento, deflagrando uma complexa resposta neuro - humoral e inflamatória (American Colege of Cardiology, 2005). É considerada um problema de saúde pública no mundo inteiro. Sabe-se que não existe uma causa única para esta patologia e, sim, fatores que aumentam a probabilidade de sua ocorrência, como os denominados fatores de risco cardiovascular, como: hipertensão arterial, dislipidemia (colesterol alto), tabagismo, diabetes mellitus, sedentarismo, obesidade, hereditariedade e estresse(Borges,2005).

A ICC pode ser classificada de acordo com as condições clínicas, que pode ser aguda ou crônica e causar alterações hemodinâmicas ou funcionais. Podendo ocorrer complicações nas câmaras cardíacas direita, esquerda, ou de ambas; a esquerda caracteriza-se pela presença de sinais e sintomas de congestão pulmonar, refere-se à insuficiência do ventrículo esquerdo de se encher ou esvaziar de maneira apropriada, o que leva a pressões elevadas no ventrículo e a congestão no sistema vascular pulmonar; a direita está relacionada à disfunção do ventrículo direito para bombear adequadamente, a causa mais comum da Insuficiência Cardíaca Direita (ICD) e, quase sempre, de sintomas de congestão sistêmica, que são: edema periférico, congestão hepática, turgência de jugular e o reconhecimento da(s) câmara(s) cardíaca(s) afetada(s) tem importância no diagnóstico diferencial (Hunt, 2001). A ICC geralmente não progride de forma lenta, ao contrário, segue uma série de etapas abruptas de piora, que evoluem até a descompensação aguda. Porém, quando as condições precipitantes estão controladas e o tratamento é intensificado, os pacientes podem permanecer estáveis por meses ou anos, com objetivo a curto e longo prazo. A curto prazo o objetivo é melhorar a hemodinâmica e aliviar os sintomas, a longo prazo, é melhorar a qualidade de vida e prolongar a sobrevida do paciente, retardando, interrompendo ou revertendo a progressão da disfunção ventricular(Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol. 2009).