Modelo Ficha de atendimento nutricional

UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR DO SUL DO MARANHÃO-IESMA

UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR DO SUL DO MARANHÃO-UNISULMA

CURSO DE NUTRIÇÃO

1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE :             DATA DO 1 ATENDIMENTO :      /     / 17.

NOME:                                                                                   SEXO: F (       )     M (       )

ESTADO CIVIL:                                IDADE:                         DATA DE NASCIMENTO:        /      /

OCUPAÇÃO PRINCIPAL:                                                     RENDA:

ESCOLARIDADE:

ENCAMINHADO (A):  SIM (    ) NÃO (     )   QUEM?

1. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL:

1.  HISTÓRIA CLÍNICA

1. HISTÓRIA DA DOENÇA PROGRESSA

1. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

1. EXAME FÍSICO:

RESULTADO	PELE	CABELOS	MUCOSAS	UNHAS	DENTES	PRESENÇA DE EDEMAS
COM ALTERAÇÃO
SEM ALTERAÇÃO

1. INFORMAÇÕES ADICIONAIS:

2.3.1 ETILISTA: SIM (    ) NÃO (     )  SE SIM, COM QUE FREQUÊNCIA?

2.3.2 FUMANTE: SIM (     )  NÃO (     ) SE SIM, COM QUE FREQUÊNCIA?

2.4 AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA (RESULTADO DOS EXAMES LABORATORIAIS)

ANÁLISE	DATA	RESULTADO	OBS	ANÁLISE	DATA	RESULTADO	OBS
HEMÁCEAS				GLICEMIA EM JEJUM
HEMOGLOBINA				GLICEMIA PÓS BRANDIAL
HEMOGLOBINA GLICADA				COLESTEROL  TOTAL
HEMATÓCRITO				HDL
LINFÓCITOS				LDL
LEUCÓCITOS				URÉIA
PLAQUETAS				CREATININA
PROTEÍNAS TOTAIS				TGO
ALBUMINA				TGP
GLOBULINA				GGT
CORTIZOL

1. AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA:

IMC	ALTURA	PESO IDEAL	PESO AJUSTADO

CIRCUNFERÊNCIA DE CINTURA:

RISCO DE DESENVOLVER DOENÇA CARDÍACA: SIM (     ) NÃO (     )

CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO:

CIRCUNFERÊNCIA DO QUADRIL:

CIRCUNFERÊNCIA DA CÔXA:

2.5 DOBRAS CUTÃNEAS:

SUBESCAPULAR:

TRICIPITAL:

BICIPITAL:

SUPRAILÍACA:

2.6  CONSUMO ALIMENTAR HABITUAL:

HORÁRIO/LOCAL	REFEIÇÃO	ALIMENTOS	QUANTIDADE

2.7 PREFERÊNCIAS E AVERSÕES:

PREFERÊNCIAS	AVERSÕES

2.8 DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL:

2.9 CONDUTA NUTRICIONAL:

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