O Questionário Pre-Consulta
Por: fabianasj • 8/6/2019 • Exam • 340 Palavras (2 Páginas) • 862 Visualizações
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Nome: Data de nascimento: E-mail: WhatsApp: Convênio médico: |
Objetivo(s) do acompanhamento nutricional: |
DÊ UMA NOTA DE 0 a 5 do menos para mais importante ou frequente
SISTEMA | SINAL/SINTOMA | DÊ UMA NOTA DE 1 A 5 |
Neuromuscular/linfático | Fraqueza muscular | |
Dores musculares | ||
Fadiga crônica ou cansaço constante | ||
Câimbra noturna | ||
Câimbra no exercício | ||
Dores nas pernas | ||
Dormência dos membros | ||
Formigamentos | ||
Inchaço no corpo | ||
Olho fibrilando (tremendo) | ||
Articulações | Artrite | |
Artrose | ||
Dores articulares | ||
Boca | Halitose (mau hálito) | |
Aftas | ||
Herpes | ||
Bruxismo | ||
Respiratório | Corrimento nasal, espirros | |
Renite | ||
Sinusite | ||
Asma | ||
Bronquite | ||
Amigdalite/Otite com frequência | ||
Imunológico | Fica doente com frequência | |
Quais doenças? | ||
Gastrointestinal | Falta de apetite | |
Náuseas | ||
Vômitos | ||
Dificuldade de deglutição | ||
Refluxo gastroesofágico | ||
Azia | ||
Eructação (Arrotos frequentes) | ||
Esofagite | ||
Hérnia de Hiato | ||
Gastrite / Ulcera | ||
Indigestão | ||
Flatulência imediata pós-prandial (após as refeições) | ||
Gases ao longo do dia | ||
Sensação de empachamento após comer | ||
Gases com dor abdominal | ||
Distensão abdominal | ||
Evacuação com dificuldade | ||
Obstipação (intestino preso) | ||
Uso de laxantes, chás, purgativos | ||
Diarreia | ||
Hemorroidas | ||
Unhas e Cabelos | Frágeis, quebradiças | |
Descamada | ||
Manchas brancas | ||
Cabelos fracos e quebradiços | ||
Sistema Nervoso/Hormonal | Ansiedade | |
Estresse | ||
Dificuldade para pegar no sono | ||
Sono irregular ou de baixa qualidade | ||
Oscilação de humor | ||
Vontade de comer doces | ||
Dificuldade de memorização | ||
Dificuldade de concentração | ||
Ciclo menstrual | Regular | |
TPM | ||
Inchaço | ||
Vontade de comer doce | ||
Dor nas mamas | ||
Irritabilidade | ||
Sensibilidade |
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