Bioquimica

Amanda Jacques

Distúrbios do equilíbrio ácido-base (EAB):

Os desvios da concentração de íons hidrogênio são ocorrências relativamente comuns nas práticas de emergência, terapia intensiva e grandes cirurgias.

O pH indica o estado ácido-base do organismo. O pH normal do sangue oscila dentro da faixa de 7,35 a 7,45. Quando o pH do sangue é inferior a 7,35, existe acidose; quando o pH é superior a 7,45 existe alcalose. Os valores de pH abaixo de 6,85 ou acima de 7,95 indicam acidose e alcalose extremas, respectivamente e, de um modo geral, são incompatíveis com a vida.

Os distúrbios do equilíbrio ácido-base podem ser produzidos por alterações respiratórias ou por alterações metabólicas. Os desvios do tipo respiratório devem-se à alterações da eliminação do CO2. Os desvios do tipo metabólico não sofrem interferência respiratória na sua produção; correspondem à produção excessiva de ácidos, dificuldade de eliminação de ácidos, perda excessiva de bases do organismo ou à perda de ácidos.

As acidoses (pH inferior a 7,35), portanto, podem ser: respiratória ou metabólica. As alcaloses (pH superior a 7,45), também podem ser respiratórias ou metabólicas, conforme a natureza da sua produção.

A avaliação do equilíbrio ácido-base é feita pela determinação do pH, da PCO2, do bicarbonato e da diferença de bases em amostras de sangue arterial. Para que o resultado seja confiável, a amostra de sangue deve ser coletada em heparina, em condições anaeróbicas, refrigerada e imediatamente analisada. A verificação do pH indica o estado do equilíbrio ácido base. Um pH abaixo de 7,35 indica a existência de acidose, enquanto o pH superior a 7,45 indica a presença de alcalose. A verificação da PCO2 demonstra o estado do componente respiratório do equilíbrio ácido-base. Se a PCO2 está anormal, a origem do distúrbio é respiratória. A PCO2 acima de 45mmHg significa retenção de CO2 no sangue e indica acidose de origem respiratória. A PCO2 está abaixo de 35mmHg, significa que há excessiva eliminação de CO2 do sangue e indica alcalose de origem respiratória.

A verificação do bicarbonato demonstra o estado do componente metabólico do equilíbrio ácido-base. Se o bicarbonato está anormal, a origem do distúrbio é metabólica. Se o bicarbonato real (BR) é inferior a 22mM/L, significa que parte das bases foram consumidas e indica acidose de origem metabólica. Se o bicarbonato real é superior a 28mM/L, significa que há excesso de bases no sangue e indica alcalose de origem metabólica.

A verificação da diferença de bases permite avaliar a severidade do distúrbio metabólico. Uma deficiência de bases (BD) indica a existência de acidose metabólica. Quanto maior o déficit de bases, tanto mais severa é a acidose. Um excesso de bases (BE) indica alcalose metabólica. Quanto maior o excesso de bases, tanto mais severa é a alcalose.

A diferença de bases representa o número de miliequivalentes de bases que faltam ou que excedem para que o pH do sangue seja normal.

ESTUDO DE CASOS SELECIONADOS

CASO 1.

Paciente de 30 anos chega à Emergência do HU em estado de coma, apenas respondendo aos estímulos dolorosos. Sua respiração é superficial e com frequência normal. Familiares encontraram próximo a ela diversas caixas de tranquilizantes vazias. Gasometria arterial: pH= 7,20; PaCO2= 80mmHg; BR= 23 mM/L; BE= -1,2. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s), seu(s) mecanismo(s), causa mais provável?

Como o pH está menor que 7,35 trata-se de uma acidose. A PaCO2 maior que 45 mmHg mostra que existe um importante componente respiratório. O BR normal mostra que não há compensação metabólica. Portanto o distúrbio ácido-básico é acidose respiratória aguda.

O mecanismo do distúrbio nesta paciente é a diminuição da eliminação de CO2 por redução da ventilação alveolar; insuficiência respiratória aguda, tipo hipoventilação.

A causa provável, em função da história, é depressão do centro respiratório por excesso de tranquilizantes.

CASO 2.

Após 24 horas de tratamento no CTI, a paciente do caso 1 ainda se encontra torporosa e submetida a ventilação artificial. Gasometria arterial: pH= 7,52; PaCO2= 26 mmHg; BR= 25,6 mM/L; BE= +1,2. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s), seu mecanismo, e a causa mais provável?

Como o pH está maior que 7,45, trata-se de uma alcalose. A PaCO2 está menor que 35 mmHg, sugerindo um componente respiratório. O BR normal mostra não haver componente metabólico, nem tentativa de compensação. Em função disto o distúrbio ácido-básico é alcalose respiratória aguda. O mecanismo mais provável neste caso é ventilação alveolar excessiva, que aumenta a eliminação de CO2, embora a diminuição da produção de CO2 pelo organismo também tenha que ser considerada, com uso de tranquilizantes potentes. A causa mais provável é a regulagem inadequada do ventilador mecânico, gerando ventilação alveolar muito elevada.

CASO 3.

Paciente de 50 anos chega ao Setor de Emergência desidratado, com respiração profunda, pausa inspiratória e aumento da frequência respiratória. Ao exame clínico nota-se hálito cetônico. Gasometria arterial: pH= 7,10; PaCO2= 20 mmHg; BR= 5 mM/L; BE= -18. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s), seu mecanismo, sua causa e tratamento?

A análise do pH muito menor que 7,35 sugere acidose importante. A PaCO2 menor que 35 mmHg exclui causa respiratória, sugerindo ao contrário, ser uma compensação. O BR muito baixo confirma ser de origem metabólica. O distúrbio é uma acidose metabólica com tentativa de compensação respiratória. Este padrão gasométrico e o exame clínico são típicos de pacientes diabéticos descompensados com cetoacidose. Nestes casos há uma grande produção de ácidos fixos - cetoácidos - responsáveis pelo enorme consumo de bicarbonato e pelo hálito cetônico. A acidose é primariamente metabólica e ativa o centro respirátorio bulbar que, tentando normalizar o pH, aumenta a ventilação alveolar eliminando CO2 em excesso, mas sem conseguir compensar o distúrbio. Se não houvesse a participação respiratória, o pH estaria muito mais baixo.

O tratamento visa a correção da causa, ou seja, reduzir a produção de cetoácidos através da utilização da glicose pelo metabolismo, fornecendo-se insulina ao paciente. Paralelamente e igualmente importante é a