Caso Clinico DUM

Caso Clinico 1

No dia 27/09/2013 adolescente 15 anos compareceu á U.B.S ,com queixas de amenorreia há aproximadamente 2 meses, relata G3,A1,P1, relata disúria,lombalgia,náuseas,pirose,DUM:28/06/20123.Conforme o roteiro da primeira consulta de pré-natal. Quais as condutas a serem tomadas e explique detalhadamente o exame físico e procedimentos técnicos padronizados no pré-natal.

Segundo o manual do Ministério da saúde de assistência ao pré natal de baixo risco, mulher de 15 anos deve ser encaminhada ao pré de alto risco.

Em todas as consultas pré-natal de baixo risco deve ser realizado a conferencia de todos os itens relacionados a aferir todo o bem estar físico do concepto quanto o materno.

Nesse momento, a gestante deverá receber as orientações necessárias referentes ao acompanhamento pré-natal – sequência de consultas, visitas domiciliares e reuniões educativas.

Na primeira consulta de pré-natal, deve ser realizada toda a história clínica dessa paciente, incluindo: identificação; dados socioeconômicos; grau de instrução; profissão-ocupação; Estado civil; número da idade de dependentes (avaliando a sobrecarga de trabalho doméstico), renda familiar, pessoas da família com renda; condições de moradia (tipo e número de cômodos); condições de saneamento (se possui água, esgoto, coleta de lixo); distância da residência até a unidade de saúde, Antecedentes familiares: verificar casos de hipertensão arterial, diabetes, doenças congênitas, casos de gemelaridade nessa família, câncer de mama e ou colo uterino, hanseníase, tuberculose e outros contatos familiares (anotando a doença e o grau de parentesco), doença de chagas, investigar se o seu parceiro sexual é portador de infecção pelo HIV.

Investigar os Antecedentes pessoais dessa paciente: Se a mesma possui ou já adquiriu doenças como: Hipertensão arterial crônica, cardiopatias (inclusive doença de chagas), diabetes, doenças renais crônicas, anemias e deficiências de nutrientes específicos, desvios nutricionais( baixo peso, desnutrição, sobrepeso, obesidade), epilepsia, doenças da tireoide e outras endocrinopatias, malária, viroses (rubéola, hepatite), alergias, hanseníase, tuberculose e outras doenças infecciosas, se ela é portadora de infecção pelo HIV e se esta fazendo tratamento com isso de retrovirais e investigar quais, se há ou já teve infecção do trato urinário, se possui doenças neurológicas e psiquiátricas, se já fez alguma cirurgia (investigar o tipo e a data que foi feita), se já fez transfusão de sangue.

Além disso, investigar antecedentes ginecológicos como: Ciclos menstruais ( qual a duração, intervalo e se esta regular), se já fez o uso de métodos anticoncepcionais prévios ( quais foram, por quanto tempo ela usou e qual foi o motivo do abandono), se já teve infertilidade e esterilidade (Fez tratamento¿), se já contraio DSTs e investigar se a mesma fez tratamentos, quais foram esses tratamentos e também investigar se o parceiro fez esse tratamento; Se já teve DIP; Se já realizou alguma cirurgia ginecológica (investigar idade e motivo da cirurgia); Se já teve alguma alteração nas mamas e se sim, se fez tratamento; Investigar qual foi a data da sua última colpocitologia oncótica e o resultado.

Investigar sobre sua sexualidade: Quando teve inicio sua atividade sexual, se a mesma sente dor ou desconforto durante o ato sexual; Se ela esta praticando o ato nessa gestação ou em gestações anteriores; Qual o numero de parceiros da gestante e de seu parceiro, em época recente ou pregressa; Se faz o uso de preservativos (investigar se o uso é correto e se costuma usar).

Antecedentes obstétricos: Se esse único parto que ela teve foi domiciliar, hospitalar, vaginais espontâneos, fórceps, cesáreas (qual foi a indicação dessa cesárea); Se o único abortamento foi espontâneo, provocado, causado por DSTs, complicados por infecções, e se foi feito curetagem após esse abortamento; Com quantos anos foi a sua primeira gestação e qual o intervalo entre essas três gestações; Se possui isoimunização Rh; Se seu RN nasceu Pré – termo ou Pós – termo; Se esse RN nasceu de baixo peso, ictérico; Qual a idade gestacional em que ocorreu o aborto; Se houve intercorrências ou complicações em gestações anteriores especificando as mesmas, investigar também se teve complicações no puerpério, descrevendo as mesmas; História de aleitamento materno anteriores, investigando qual a duração que teve e qual foi o motivo do desmame.

Gestação atual: Anotar certeza ou dúvida da DUM que a paciente informou; Seu peso prévio e altura; Sinais e sintomas da gestação em curso, hábitos alimentares (se esta tendo uma alimentação de qualidade); Se esta fazendo o uso de medicamentos; Se já teve alguma internação durante essa gestação; Se a gestante costuma fumar, se sim, investigar o número de cigarros pó dia, se faz uso de álcool e drogas ilícitas; Qual sua ocupação habitual (se esta tenso esforço físico intenso, se expondo a agentes químicos e físicos potencialmente nocivos, estresse); Se há aceitação ou não da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela família, principalmente essa paciente, pelo fato de ser adolescente.

Exame físico

*Geral:

Determinar peso e altura sempre lembrando que antes de cada pesagem, a balança deve ser destravada, zerada e calibrada;

Pedir para que a gestante fique descalça e vestida apenas com avental ou roupas leves, pedir para que suba na plataforma e fique em pé, de costas para o medidor, com os braços estendidos ao longo do corpo e sem qualquer outro apoio; Mover o marcador maior (kg) do zero da escala até o ponto em que o braço da balança incline-se para baixo, voltar, então, para o nível imediatamente anterior (o braço da balança inclina-se para cima); Mover o marcador menor (g) do zero da escala até o ponto em que haja equilíbrio entre o peso da escala e o peso da gestante (o braço da balança fica em linha reta, e o cursor aponta para o ponto médio da escala); Ler o peso em quilogramas na escala maior e em gramas na escala menor. No caso de valores intermediários (entre os traços da escala), considerar o menor valor. Anotar o peso encontrado no prontuário e no cartão da gestante.

Ainda com a gestante em pé e descalça, no centro da plataforma da balança, com os braços estendidos ao longo do corpo devemos medir a altura. Os Calcanhares, nádegas e espáduas devem se aproximar da haste vertical da balança. No caso de se usar antropômetro vertical, a gestante deverá ficar com calcanhares, nádegas e espáduas encostados no equipamento;