A Aula Abdome Agudo – 08/02/2019

Aula Abdome Agudo – 08/02/2019

Conceito:

• Diagnóstico Sindrômico → Dor abdominal principal sintoma independente do tipo;
• Dor abdominal que não passa com remédios em casa
• Dor → Leva o doente ao serviço de emergência
• Deve ser atendido rapidamente
• Tratamento clínico ou cirúrgico
• Se não tratado → deterioração do estado geral

** Abdômen Agudo NÃO é traumático**

Existem dores abdominais que não são A.A como: geca, uremia aguda, herpes zoster...

Existem cinco tipos de A.A são eles:

• Inflamatório
• Obstrutivo
• Perfurativo
• Vascular
• Hemorrágico

• Inflamatório: Apendicite, pancreatite, diverticulite, colecistite e colangite.

• Apendicite é o mais comum.

• A apendicite aguda (AA) é a principal causa de abdome agudo cirúrgico em todo o mundo, com uma prevalência de aproximadamente 7% na população.

• Pico de incidência entre 10-14 anos no sexo feminino e entre 15-19 anos no sexo masculino.

• Dor de até três dias

• 100% cirúrgica, porém nem sempre de emergência. O paciente está com apendicite bem no começo se faz a drenagem na região e antibioticoterapia e depois marca a cirurgia.

• O apêndice é uma estrutura visceral de fundo cego e sua função é produzir um muco que ajuda um pouco na lubrificação das fezes. Quando as fezes estão passando pelo ceco pode-se cair um fecalito no apêndice e obstrui-ló causando inflamação, ele produz o muco, porém está totalmente obstruído causando a congestão. Gera isquemia, perfuração e necrose. Sua remoção não causa impacto.

• A fase supurativa da apendicite trata-se do rompimento do apêndice? Não

• Apendicite Aguda possui quatro fases:
• Fase 1: Edematosa / inflamatória
• Obstrução da luz → Muco não consegue drenar → distensão visceral (congestão venosa e linfática)
• O apêndice na maioria das vezes está localizado a direita, mas às vezes pode estar voltado para trás ou para esquerda.
• Dor indefinida
• Fase 2: Purulenta/Supurativa
• Processo inflamatório mucosa → serosa
• Nessa fase o paciente pode apresentar febre
• Produção de secreção/ fibrina/ pus
• Dor localizada na fossa ilíaca direita

• Fase 3: Isquêmica/ necrótica/ gangrenosa

• Processo inflamatório → edema  → limitar oxigenação → isquemia (distal pata proximal)

• Dor intensa na fossa ilíaca direita

• Fase 4: Perfurativa

• Ruptura do apêndice → grande contaminação
• Pode precisar de um dreno na cavidade
• Dor intensa na fossa ilíaca direita
• O paciente pode apresentar peritonite

• Sinais e Sintomas:
• Inapetência / Anorexia/ Hiporexia / Náusea
• Dor Epigástrica (fraca a moderada)
• Dor Fossa Ilíaca Direita
• Náuseas e vômitos
• Febre Tardia
• Sinais de peritonite – DB Positivo

• Exame Físico:

• Sinal de Blumberg: compressão e descompressão no ponto de McBurney. O paciente sente mais dor na descompressão.

• Sinal de Rovsing: compressão na fossa esquerda para realizar a mobilização do gás ceco para o lado direito.

• Exames: Físico
• HMG → Leucocitose discreta (desvio esquerda, quando o paciente tem alguma inflamação ele tem uma tendência em aumentar os leucócitos, porém esses leucócitos significa que ele aumentou a partir da onde ele é produzido, ou seja, na medula óssea e depois que eles ‘’nascem’’, eles amadurecem e cai na corrente sanguínea. Porém quando temos uma inflamação eles não tem tempo para amadurecer então vão para a corrente sanguínea ainda imaturos).
• USG
•  TC
• Tratamento Cirúrgico: Apendicectomia
• Antibiótico controle da peritonite
• Dreno na cavidade

• Obstrutivo:
• Causa: bridas/aderências, TU cólon e íleo biliar.
• 2º tipo mais comum
• Há alguma obstrução intestinal
• Local de ocorrência: intestino delgado – brida / intestino grosso – tumores
• Fatores de risco: cirurgia prévia (quando acontece uma cicatrização exacerbada da serosa).
• Sinais e Sintomas: dor tipo cólica / náusea e vômito / parada de eliminação de gases e fezes.

• Exame Físico:
• Deve-se auscultar sempre os RHA, pois no começo vão estar exacerbados já que o intestino vai tentar vencer essa obstrução e depois o intestino passa por uma fase de fadiga diminuindo os RHA.
•  Distensão abdominal
• Percussão com som timpânico (acúmulo de gases)

 

• Classificação: é classificado pela posição anatômica

• Alta: acima da válvula ileocecal (delgado)

• Obstrução alta → náusea e vomito (inicialmente) →parada de eliminação como fezes (tardio) → alcalose metabólica, pois o paciente está vomitando ácido clorídrico (hiperêmese)

• Baixa: abaixo da válvula ileocecal (intestino grosso), paciente primeiro para de evacuar e depois começa com náusea e vômito.

• Simples: não há sofrimento de alça, nem peritonite; mais comum em brida;

• Obstrução em alça fechada: a válvula ileocecal vai controlar a passagem do fluxo fecal do intestino delgado para o grosso, garante que o fluxo seja unidirecional. Se temos uma obstrução o fluxo de fezes não retorna por conta da válvula competente com isso o paciente pode ter uma peritonite grave por ruptura de alça. Tem pacientes que possuem a válvula ileocecal incompetentes, ou seja, o fluxo de fezes bate na válvula e consegue voltar para todo intestino, mas ele fica protegido contra a peritonite e com a volta das fezes ele está suscetível a ter vômito fecalóide.

• Complicada: há peritonite, pois houve processo isquêmico;

Complicações: peritonite / obstrução em alça fechada risco de ruptura ceco

• Tratamento:
• Cirúrgico→ peritonite, tumores
• Clínico → bridas com sonda nasogástrica calibrosa

• Perfurativo: 
• Causas: úlcera perfurada (estômago ou duodeno), divertículo perfurado e corpo estranho.
• NUNCA SERÁ TRAUMÁTICO
• Características da dor: Forte, súbita, intensa, difusa e rápida
• Peritonite: Perfuração Estômago (sulco gástrico cavidade) / Perfuração Intestino (fezes na cavidade).
• Sinais e Sintomas:
• DB + em TODO abdome
•  Extrema DOR → Posição fetal
•  Sensibilizar RX
•  RX pneumoperitônio (gases no peritônio) → timpanismo percussão hepática
•  Perda da macicez hepática

• Tratamento:
• Cirúrgico (lesão) – Laparotomia exploradora
•  Medicamentoso (inibidor bomba de próton + erradicação HPylori)

• Vascular: 
• Causas: isquêmico, embolia da artéria mesentérica superior.
• Isquemia não oclusiva (vasoconstrição, pacientes em UTI tomando nora)
• Trombose da artéria mesentérica superior
• Trombose da veia mesentérica superior
• Fatores de risco: idosos, cardiopatas, diabéticos, arteriopatas;
• Característica da dor: intensa pela estrutura visceral ressecada pela isquemia
• Tipo mais grave de AA
• Ocorre em indivíduos com co-morbidades: dislipidemia, Taquicardia, Hipotensão, Taquipneico, Sudoreico.
•  Sangue retido na saída ânus por conta do ressecamento de mucosa
•  Leucocitose intensa com desvio a esquerda
• Classificação de risco vermelha
• Síndrome do intestino curto pela isquemia das alças intestinais

•  Exame Físico: Pouco específico
•  Sangramento Anal discreto
•  Arteriografia diagnóstica e terapêutica
•  Laparotomia para ressecção das alças em necrose

• Hemorrágico: Sangue livre na cavidade abdominal
• Origem do sangue: Gravidez Ectópica Rota / Tubária; Aneurismas viscerais⁄ Tumores Fígado⁄ Cisto de ovário roto;
• Sinais e Sintomas:
•  Sangramento intenso
•  Palidez cutânea
•  Hipotensão
•  Sinais de Choque hipovolêmico
•  Dor abdominal Intensa e difusa
• É O TIPO DE AA ONDE O PACIENTE CHOCA RAPIDAMENTE
• Tratamento: protocolo de choque
• Tratamento do choque hipovolêmico:
•  Volume com cristalóides, hemotransfusão, etc...
•  Diagnóstico:USG Abdomen / Beta HCG
•  Tratamento do A.A.: Laparotomia exploradora → Salpingooforectomia

• Hemorragia Digestiva

• Sangramento luz tubo digestivo
• Vômitos com sangue
• Evacuação com sangue
• Ângulo de Treitz: ângulo na porção final do duodeno,
• Hematese: sempre será hemorragia digestiva alta, sangramento antes do ângulo de Treitz que pode ser do duodeno, esôfago ou estômago.
• Melena: fezes com sangue digerido, podendo ser ou não HDA, normalmente é HDB sem ter necessariamente hematese
• Enterorragia: fezes com sangue vivo, normalmente é HDB;
• Hematoquezia: sangramento próximo do orifício anal, como hemorróidas; apenas HDB
• Hemorragia Digestiva Baixa: jejuno, íleo e cólon

• HDA: mais frequente 80%
•  Causa: Úlcera Péptica (gástrica e duodenal)
• HDB:
•  Causa: Doença Diverticular, doenças inflamatórias intestinais e TU colo-retal
• Tratamento:
•  Pronto Socorro → Garantir Via Aérea
•  AVP Calibroso
•  GRAU DO CHOQUE HEMORRÁGICO
•  Grau 1 e Grau 2: cristalóide
•  Grau 3 (taqui + hipot)
•  Cristalóide + hemoconcentrado
•  Grau 4 (perda sg > 40% + FC140 + FR40)
•  Cristalóide + hemoconcentrado O-
• SNG com o objetivo de drenar e lavar a cavidade
• Endoscopia digestiva alta
• Colonoscopia para HDA e HDB

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