A Enfermagem Pediatria

UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado MANUAL DO PROCESSO DE ENFERMAGEM E sua aplicação na CLINICA PEDIÁTRICA CUIABÁ- MT / OUTUBRO DE 2006 Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 1 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado REITOR DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Prof. Dr. Paulo Speller SUPERINTENDENTE DO HOSPITAL Prof. Dr. José Carlos Amaral Filho DIRETOR CLINICO Prof. Dr. Arlan de Azevedo Ferreira DIRETOR ADMINISTRATIVO Adm. Jonas da Cruz Borges Assunpção DIRETOR INSTRUMENTAÇÃO E INFORMÁTICA Pedagoda Maria Lúcia Paim GERENTE DE ENFERMAGEM Profª Dra. Aldenan Lima Ribeiro Corrê da Costa FACULDADE DE ENFERMAGEM Prof. Drª Edir Leite Mandú DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM Prof. Drª. Annelita Oliveira Reinners COORDENAÇÃO DE ENSINO ENFERMAGEM Profª Drª. Neuci Cunha AUTORIZAMOS A REPRODUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FIMS DE ESTUDO E PESQUISA DESDE QUE A SEJA CITADA A FONTE FICHA CATALOGRÁFICA Bottosso, Rosa Maria et al. Manual do processo de enfermagem e sua aplicação na clinica pediátrica. Rosa Maria Bottosso, Francisca Mercedes, Rosa Lúcia Rocha Ribeiro, Mara Regina Ribeiro Souza Paião. Universidade Federal de Mato Grosso. Hospital Universitário Júlio Müller. Cuiabá, Mato Grosso, 2006. (Coleções Assistência de Enfermagem Hospitalar) 1.Enfermagem 2.Assistência 3.Teoria 4. Metodologia 1984 – 1ª edição: elaborado por Profª Mara Regina Souza Paião e Profª Marly Javosrki 1998 – 2ª edição: atualizado por Enfª Francisca Mercedes Teixeira, Enfª Valdelice da Silva Ormond e colaboradores. 2005 – 3ª edição: atualizado por Profª Mara Regina Souza Paião e colaboradores. 2006 – 4ª edicão: rev., atual., ampliado por Profª Rosa M. Bottosso, Enfª Francisca M Teixeira e colaboradores. Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 2 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado ORGANIZADORAS Rosa Maria Bottosso Enfermeira. Assessora da Gerência de Enfermagem do HUJM. Especialista em Gestão Hospitalar, Professora, Mestre da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Mato Grosso Francisca Mercedes Enfermeira. Membro do Comitê Fênix da Gerência de Enfermagem Hospital Universitário Júlio Muller Irani Aredes Enfermeira. Chefe do Serviço de Enfermagem Materno Infantil Gerência de Enfermagem.Hospital Universitário Julio Muller Rosa Lúcia Ribeiro Enfermeira. Assessora da Gerência de Enfermagem do HUJM. Professora, Doutora da Faculdade de Enfermagem Universidade Federal de Mato Grosso Mara Ribeiro Paião Enfermeira. Professora, Doutoranda Faculdade de Enfermagem Universidade Federal de Mato Grosso AGRADECIMENTOS AS COLABORAÇÕES DA EQUIPE Marlete Feitosa Magalhães Antônia Audeci de Souza Claudinete Silva Farina Anaíza Ferreira da Cruz Ernestina dias Moura Gislanine Rodrigues Maria Helena Nogueira Cecília Costa Martins Maria José Bettker Edith Marinho da Silva Maria Aparecida Vieira Solange Salomé Pires Ana Iracy Longo Iracema de Oliveira Jacy Pinhero da SIlva Dalvany Helena Nogueira Débora Simone de Souza Elizabeth Aguiar da Silva Martelena Gomes Vieira Antonia Pereira de Oliveira Ivete Corrêa da Cruz Rosely Inácio Coelho Maria de Fátima Ramalho Ana Maria de Amorim Arruda Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 3 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado SUMÁRIO APRESENTAÇÃO............................................................................................................................................................... I – PRIMEIRA PARTE: ASPECTOS GERAIS 1. HISTÓRIA DO PROCESO DE ENFERMAGEM NO HOSPITAL..................................................................................... 2. DIRETRIZES PARA A POLÍTICAS DE GESTÃO EM ENFERMAGEM........................................................................... 2.1. Política da Sistematização da Assistência de Enfermagem....................................................................................... 2.2. Política da Qualidade da assistência de enfermagem................................................................................................ 2.3. Política da Humanização da assistência.................................................................................................................... 2.4 Política da Integração Ensino-Serviço ........................................................................................................................ 2.5. Política de Recursos Materiais................................................................................................................................... 2.6. Política de Educação Permanente em Enfermagem.................................................................................................. 3. BASES TEORICA DO PROCESSO DE ENFERMAGEM 3.1 Marco conceitual da assistência de enfermagem no hospital..................................................................................... 3.2 Modelo bifocal da prática............................................................................................................................................ 3.3. As etapas da metodologia da assistência de enfermagem.......................................................................................... 3.3.1. Etapa da investigação............................................................................................................................................ 3.3.2. Etapa do diagnóstico............................................................................................................................................... 3.3.3. Etapa do planejamento........................................................................................................................................... 3.3.4. Etapa da implementação........................................................................................................................................ 3.3.5. Etapa da avaliação.................................................................................................................................................. II - SEGUNDA PARTE – SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA NA PEDIATRIA 1. ESTRUTRA E RECURSOS PARA O ATENDIMENTO DA CRIANÇA E FAMÍLIA........................................................... 2. FLUXOGRAMA DO ATENDIMENTO À CRIANÇA........................................................................................................... 3. O PRONTUÁRIO E AS REGRAS PARA OPERACIONALIZAÇÃO DA SAE.................................................................... 3.1. Regras gerais para anotações de enfermagem no prontuário................................................................................... 3.2. Histórico de enfermagem........................................................................................................................................... 3.3. Mapa dos problemas de enfermagem....................................................................................................................... 3.4. Plano de cuidados de enfermagem........................................................................................................................... 3.5. Evolução de enfermagem........................................................................................................................................... 07 08 10 11 12 13 14 15 16 17 19 19 20 21 22 23 24 25 26 27 27 29 32 34 38 Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 4 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado APRESENTAÇÃO Este MANUAL é produto do trabalho iniciado em agosto de 2005 pela enfermagem do Hospital Universitário Júlio Müller que, assumindo a responsabilidade de reestruturar o seu modelo do processo de enfermagem, constituiu o Comitê Fênix da Assistência de Enfermagem com a finalidade de construir, de modo participativo, uma proposta que se adequasse aos requisitos técnicos, científicos e ético-legais do trabalho de enfermagem, bem como às necessidades, demandas e condições humanas para a sua realização no campo prático. Como terceira versão apresentada à equipe de enfermagem do hospital desde o início dos trabalhos do Comitê, este material representa a documentação da proposta que está sendo implantada como pré-teste nos setores até fevereiro de 2007, antes de ser encaminhado para editoração e publicação. Portanto, esperamos que todos LEIAM, PRATIQUEM e documentem, no verso das folhas, os pontos favoráveis, os desfavoráveis e as sugestões para o Comitê efetivar a participação de todos e para que o nosso Processo de Enfermagem se aproxime do ideal. Sugerimos que documentem as contribuições nominalmente, pois as pessoas serão mencionadas como “colaboradores” na publicação. Comitê Fênix da Assistência de Enfermagem Cuiabá, 25 de outubro de 2006 Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 5 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado I – PRIMEIRA PARTE: ASPECTOS GERAIS 1. HISTÓRIA DO PROCESSO DE ENFERMAGEM NO HOSPITAL Quando de sua inauguração, em agosto de 1984, o Hospital Universitário Júlio Müller contava com 40 leitos e o serviço de enfermagem adotava as bases teóricas propostas por Wanda Horta para o seu modelo de processo de enfermagem. A equipe de trabalho organizava a assistência de forma que os enfermeiros escalados no período diurno, dividiam entre si as responsabilidades de fazer o Histórico de Enfermagem, a Evolução e a Prescrição de Enfermagem a todos os clientes internados, restando ao enfermeiro do noturno, fazer a supervisão das unidades de internação. Técnicos, auxiliares e atendentes de enfermagem participavam dividindo as tarefas por função. A assistência de enfermagem era documentada no prontuário, em impressos de uso multidisciplinar (médicos, enfermeiros, nutricionistas) para os registros referentes à prescrição e evolução, sendo que para o histórico de enfermagem e balanço hídrico havia um específico para a sua equipe. Com o passar do tempo, foram criados os carimbos para facilitar o registro de sinais vitais, glicosúria, curva térmica e volume urinário, culminando, mais tarde, na elaboração do impresso para as Anotações de Enfermagem. Hoje, após vinte e dois anos da sua fundação, o hospital apresenta-se com capacidade planejada de 126 leitos com duas Unidades de Terapia Intensiva (adulto e neonatal) e previsão para expansão de leitos para 243 leitos, além da construção do serviço de hemodiálise. O atendimento ambulatorial cresceu em relação às especialidades, inclusive na enfermagem, exigindo uma reformulação criteriosa do modelo de processo de enfermagem. Diante deste cenário, foi criado o Comitê Fênix, composto por enfermeiros representantes das unidades de internação, as chefias de serviços e docentes da Faculdade de Enfermagem (FAEN/UFMT) para estudarem e apresentarem um nova proposta de processo de enfermagem. A escolha do nome Fênix foi sugestão de uma técnica de enfermagem, trazendo ao processo o significado da vida nova por meio do mito da ave Fênix, símbolo da alma e da imortalidade e que, segundo a crença dos antigos, vivia muitos séculos e por fim se queimava para depois renascer das suas próprias cinzas (Aurélio, 2005). O trabalho para a reestruturação foi realizado em quatro fases: a primeira destinada ao estudo por parte dos membros do Comitê em relação aos conceitos-chaves sobre processo de enfermagem, sistematização da assistência, metodologia assistencial, teorias de enfermagem, marco conceitual e as diferentes linguagens propostas na Taxonomia da NANDA (Associação Norte Americana dos Diagnósticos em Enfermagem), versão beta do CIPESC (Classificação Internacional das Práticas Enfermagem em Saúde Coletiva), Taxonomias das intervenções da NIC (Classificação das Intervenções em Enfermagem) e da Taxonomia da NOC (Classificação dos Resultados em Enfermagem). A segunda aconteceu com a Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 6 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado formatação da primeira versão deste manual que foi entregue para a equipe de enfermagem das unidades de internação e ambulatórios para leitura e registro de suas sugestões. A terceira fase ocorreu, novamente, com a consulta a toda equipe para a definição dos impressos a serem usados. A quarta fase culminou com a versão final do manual e a implantação nos setores. O grupo optou pelo título do manual como PROCESSO DE ENFERMAGEM pela necessidade de esclarecimento das diferenças entre os termos “processo”, “sistematização” e “metodologia”. A palavra processo representa a articulação entre todos os elementos necessários para a organização da assistência, ou seja, o objeto e a finalidade do seu trabalho definidos; a adequação do método (instrumento) para relacionar-se com este objeto e a base de sustentação teórico-conceitual; o dimensionamento da força de trabalho (equipe de enfermagem) bem como as condições (recursos e espaço) necessários para a realização do cuidado (Leorpardi, 1999). Sistematizar, segundo Aurélio (2004), significa organizar; correlacionar elementos em uma ordem com concatenação lógica. Na enfermagem a sistematização das ações e dos métodos contribui para a organização do processo, visando alcançar resultados. Método representa o modo de agir e dirigir a ação da enfermagem no caminho escolhido para o desenvolvimento da intervenção. Ele serve para instrumentalizar a ação. Assim, o modelo de processo de enfermagem que apresentamos aqui, considera todos os elementos, métodos e forma para operacionalização em cada área assistencial. Diante destas considerações e, compromissados com a necessidade de re-definição das práticas assistenciais, de ensino e de pesquisa na enfermagem desenvolvidas na instituição, a equipe de enfermagem elaborou este manual com objetivos de: ✔ Promover a qualidade da assistência de enfermagem no âmbito hospitalar. ✔ Servir de referencial para planejamento do trabalho das equipes assistencial e administrativa. ✔ Direcionar os trabalhos de educação permanente na enfermagem. ✔ Oferecer subsídios para o ensino e a prática dos alunos de enfermagem de cursos de nível médio e superior em atividades curriculares na instituição. ✔ Contribuir com o processo de produção de novos conhecimentos bem como a realização de pesquisa no campo da enfermagem assistencial. Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 7 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado 2. DIRETRIZES PARA A POLÍTICA DE GESTÃO EM ENFERMAGEM Política representa um sistema de regras; conjunto de objetivos, de ações, destinados a influir nas decisões e execuções de um programa (Aurélio, 2005). Política são planos reduzidos a declarações ou instruções que direcional as organizações em sua tomada de decisão (Marquis; Huston, 1999, p.84). Nesse sentido, a equipe de enfermagem adotou um conjunto de regras com o objetivo de direcionar as ações do grupo de trabalho assistencial e administrativo para o processo de liderança, gestão e prestação da assistencial nas unidades de atendimento hospitalar. Resgatar os princípios preconizados na missão, visão, valores da instituição e da enfermagem constituem elementos essenciais para nortear a equipe na reflexão cotidiana sobre o seu trabalho bem como contribuir para o alcance da qualidade da assistência. MISSÃO DO HUJM Assistir, ensinar e preservar a saúde. MISSÃO DA ENFERMAGEM Prestar assistência de enfermagem de qualidade, promovendo a saúde e a vida dos clientes/usuários e seus familiares VISÃO DO HUJM Ser referencia regional na assistência e na construção de conhecimentos VISÃO DA ENFERMAGEM Ser referência na assistência e na construção de conhecimentos VALORES DO HUJM A vida é uma dádiva e em face de isto, tudo o que fazemos e desenvolvemos no HUJM é norteado pelo conhecimento, qualidade e ética. VALORES DA ENFERMAGEM A vida do nosso cliente e família deve ser respeitada em todas as suas dimensões. Portanto, as ações de enfermagem são planejadas e desenvolvidas com base em saberes técnico, científicos, sustentados em princípios éticos e legais da profissão com vistas à promoção da humanização e qualidade do cuidado NEGÓCIO DO HUJM Assistência integrada ao ensino e a pesquisa em saúde. NEGÓCIO DA ENFERMAGEM Prestar assistência de enfermagem integrada ao ensino e pesquisa com qualidade No planejamento, a missão (motivo, razão) da existência do hospital e da enfermagem devem servir de bases para a construção de objetivos, metas, políticas, procedimentos e normas na organização (Marquis; Huston, 1999). Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 8 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado 2.1. POLÍTICA DA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM É a política que explica os princípios e as práticas adotadas pela equipe de enfermagem para o desenvolvimento do cuidado ao cliente e família em todas as unidades assistenciais do hospital. Ela serve para direcionar o grupo na definição das bases teórico-conceitual; na divisão do trabalho, na padronização de métodos e instrumentos de registros; no estabelecimento de regras e normas para a sistematização da assistência. Na CLÍNICA PEDIÁTRICA a sistematização está estruturada para atender a criança e família. Objetivo: organizar e direcionar os trabalhos da equipe de enfermagem para o desenvolvimento do cuidado terapêutico com qualidade a criança e família. Princípios que orientam as ações da equipe na assistência a criança e família. ✔ A sistematização faz parte do processo de enfermagem pois ela serve para determinar a forma como as ações devem acontecer para a realização do cuidado ao cliente e família. ✔ Todo modelo de sistematização da assistência é construído com base em princípios teórico-conceitual que serve para explicar e direcionar as ações do grupo no desenvolvimento do cuidado. ✔ O cliente e seu familiar, constituem o foco principal das ações assistenciais da equipe de enfermagem na clinica médica e semi-intensivo. Ações para efetivar a sistematização da assistência a criança e família ✔ Definir recursos humanos e materiais; bases conceitual; os métodos e instrumentos; as normas e rotinas para a organização do trabalho na clínica médica e semi-intensivo. ✔ Preparar a equipe para desenvolver a sistematização com competência e qualidade. ✔ Aplicar e avaliar, sistematicamente os resultados da assistência prestada, por meio de auditoria. Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 9 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado 2.2 POLÍTICA DA QUALIDADE NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A política de qualidade explica os princípios e as práticas adotadas pela equipe de enfermagem, visando assegurar a qualidade da assistência prestada ao cliente e família. Na CLÍNICA PEDIÁTRICA a qualidade na assistência tem como: Objetivo: manter alto padrão de qualidade na assistência prestada a criança e família. Princípios que orientam as ações da equipe de enfermagem a criança e família. ✔ A criança e família constituem o foco principal das ações da equipe de enfermagem. ✔ Promoção da saúde é trabalhado tanto quanto a manutenção, recuperação e reabilitação da saúde da criança durante sua internação e até mesmo morte digna. ✔ Cuidado com qualidade, seguro e livre de riscos para a criança e família. ✔ Educação em saúde são fundamentais para o cuidado com qualidade. Ações proposta para alcançar a qualidade ✔ Desenvolver o trabalho assistencial articulado, pensado e planejado com as demais áreas de apoio da enfermagem e do hospital como um todo. ✔ Padronizar normas, rotinas e procedimentos de enfermagem, de modo a assegurar a qualidade na prestação da assistência em todos os horários ✔ Desenvolver a assistência de forma humanizada, sistemática, fundamentada em base teórica e organizada em métodos e técnicas padronizadas. ✔ Realizar e avaliar sistematicamente os registros da assistência prestada a criança e família. ✔ Aplicar métodos para avaliação da qualidade da assistência de enfermagem do ponto de vista do cliente e família. ✔ Buscar e avaliar os benefícios dos programas e das políticas públicas de saúde para a promoção da qualidade na assistência a criança e família. Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 10 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado 2.3. POLÍTICA DE HUMANIZAÇÃO DA ASSISTENCIA A política de humanização especifica ações globais a serem realizadas pela equipe de enfermagem para promover a humanização do processo assistencial aos clientes e familiar. Na CLÍNICA PEDIÁTRICA ela está voltada para a criança e família. Objetivos: ✔ Tornar o ambiente hospitalar agradável e acolhedor para o adulto, idoso e família. ✔ Adotar tecnologias que promovam a realização de procedimentos de forma segura e de qualidade. Princípios que orientam: ✔ O adulto, idoso e familiar são focos principais no planejamento da assistência. ✔ O respeito e a ética nas relações inter-pessoais são fundamentais na conduta da equipe ✔ A estrutura física e de equipamentos devem atender as necessidades da clientela e dos trabalhadores de saúde de forma a promover a segurança e a qualidade em bases técnica e científica. ✔ O direito a informação deve ser assegurado ao adulto, idoso e família ✔ A gestão dos serviços deve favorecer à participação da equipe, estimulando a co-responsabilização pelo processo. Ações propostas para alcançar a humanização: ✔ Divulgar e tornar acessível o código de ética profissional e dos direitos do paciente ✔ Estimular e participar de inciativas de humanização do processo assistencial desencadeados ou coordenados pela Comissão de Humanização do Hospital. ✔ Oferecer oportunidade a criança e familiar para expressar suas dúvidas e opiniões visando minimizar a ansiedade e os medos. ✔ Preparar a criança e familiar antes da realização de procedimentos. Usar linguagem adequada e simples e dar informações verdadeiras como no caso de procedimentos dolorosos. Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 11 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado 2.4. POLÍTICA DA INTEGRAÇÃO ENSINO-SERVIÇO DE ENFERMAGEM A política de integração ensino-serviço tem suas bases nas diretrizes da integração docente-assistencial idealizada na reforma universitária de 1968, que considerava elemento importante para a qualificação do profissional a ser formado e também, para a melhoria da qualidade da assistência prestada. No hospital, ela se efetiva através de ações globais realizadas pelos professores e estudantes de enfermagem juntamente com a equipe de enfermagem. Na CLÍNICA PEDIÁTRICA ela esta dirigida a equipe de enfermagem, aos professores e alunos que, em determinado momento, desenvolvem ações conjuntas voltadas para a promoção do cuidado terapêutico a criança e familia. Objetivos: ✔ Definir papéis entre a equipe de enfermagem, docentes e alunos visando tornar o trabalho agradável e acolhedor para a criança e familiar. ✔ Proporcionar à equipe de enfermagem, docentes e alunos, oportunidades para refletirem sobre a qualidade da assistência prestada. ✔ Favorecer o desenvolvimento do ensino de enfermagem (pós-graduação, graduação e nível médio) proporcionando aos alunos, condições de refletirem sobre a aplicação do conhecimento no campo prático, com a participação da equipe de enfermagem. Princípios que orientam a integração ensino-serviço: ✔ O cuidado de enfermagem a criança e familia precisa ser constantemente avaliado e as ações de integração ensino-serviço contribuem para a qualificação dos profissionais no contexto da prática. ✔ As ações de integração ensino-serviço possibilitam a efetivação no campo da prática da Missão, Visão e Valores preconizadas no hospital e na enfermagem. Ações propostas para a integração ensino-serviço: ✔ Definir normas e rotinas relacionadas a integração ensino-serviço. ✔ Instituir reuniões de estudo clínico envolvendo a enfermagem, alunos e professores Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 12 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado ✔ Desenvolver ações integradas ensino-serviço visando melhorias na qualidade da assistência prestada a criança e familiar. 2.5. POLÍTICA DE RECURSOS MATERIAIS A política de Recursos Materiais da Gerência de Enfermagem tem como finalidade garantir quali e quantitativamente os materiais necessários para o desenvolvimento do processo de trabalho em enfermagem, na perspectiva de uma assistência científica, participativa e humanizada, buscando integrar as potencialidades individuais e coletivas daquele que presta o cuidado como daquele que o recebe. Na CLÍNICA PEDIÁTRICA ela deve atender as necessidades da equipe de enfermagem, professores e alunos de enfermagem, no atendimento a criança e família promovendo condições favoráveis para o trabalho com qualidade e segurança. Objetivo: ✔ Garantir quali e quantitativamente, materiais, equipamentos e mobiliários necessários para o desenvolvimento do processo de enfermagem a criança e família, na perspectiva de uma assistência científica, participativa e humanizada. Princípio que orienta a política de recursos de materiais: ✔ A qualidade e disponibilidade de recursos materiais, equipamentos e mobiliários são fundamentais para o desenvolvimento do trabalho de enfermagem com segurança e qualidade. As ações propostas para a política de recursos materiais na unidade: ✔ Prever e prover a unidade de materiais, equipamentos e mobiliários necessários para o desenvolvimento do cuidado de enfermagem a criança e acompanhante. ✔ Monitorar e avaliar a qualidade dos materiais e notificar a Gerencia de Risco aqueles que apresentarem problemas. ✔ Levantar e ajustar as necessidades de materiais para a assistência no setor de forma a atender às exigências preconizadas em Portarias Ministeriais. ✔ Avaliar as demandas de materiais a partir do perfil dos diagnósticos de enfermagem mais freqüentes. Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 13 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado ✔ Avaliar, sistematicamente, a integridade e funcionalidade dos recursos materiais e encaminhar a Diretoria de Instrumentação e Informática aqueles que precisarem de reparos ✔ Conhecer e acompanhar o programa de manutenção preventiva dos recursos materiais da Diretoria de Instrumentação e Informática. 2.6. POLITICA DE EDUCAÇÃO PERMANENTE EM ENFERMAGEM A política de educação permanente em enfermagem no HUJM apóia-se na proposta de Educação Permanente em Saúde do Ministério da Saúde (BRASIL, 2004). Ela visa capacitar os trabalhadores de enfermagem para alcançar melhor desempenho e qualidade na assistência de enfermagem. Na CLÍNICA PEDIÁTRICA ela deve atendes às necessidades da equipe para o atendimento a criança e família. Objetivos: ✔ Estimular a equipe a pensar sua prática, oferecendo meios para estudo e reflexão, visando transformá-la. ✔ Instrumentalizar os profissionais de enfermagem para atuar em conformidade aos princípios (universalidade, integralidade, eqüidade) e diretrizes (descentralização e municipalização) do Sistema único de Saúde. ✔ Compartilhar práticas e saberes de modo a permitir, a equipe, o embasamento, autonomia e a segurança no desempenho de seu trabalho ✔ Promover a integração de programas, ações, condutas e protocolos a serem desenvolvidos pelos trabalhadores de enfermagem do hospital com a rede de atendimento á saúde; ✔ Favorecer a integração ensino e serviço; ✔ Melhorar a qualidade do cuidado prestado ao adulto, idoso e família. Princípio básico que orienta a política de educação permanente em enfermagem: ✔ O desenvolvimento de pessoas deve considerar o seu potencial e a sua capacitação para atuar como sujeitos multiplicadores de ações impactantes nos contextos da assistência de enfermagem, induzindo os trabalhadores de enfermagem a recriarem e reorganizarem os processos de trabalho para a institucionalização de novas práticas de cuidado. Ações propostas para efetivar a política de educação permanente em enfermagem: Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 14 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado ✔ Identificar necessidades de capacitação da equipe de enfermagem; ✔ Criar mecanismos para o desenvolvimento de ações educativas por meio de práticas pedagógicas que possibilitem ao trabalhador recriar e reorganizar o trabalho de forma efetiva. 3. BASES TEORICA-CONCEITUAL DO PROCESSO DE ENFERMAGEM 3.1 MARCO CONCEITUAL DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO HOSPITAL Marco Conceitual constitui numa construção teórica que sustenta a prática de enfermagem e as decisões no processo de assistir o ser humano, servindo de base para a construção do modelo de metodologia de assistência de enfermagem (CARRARO, 2001, p.33). A teoria representa uma forma sistematizada de olhar para o mundo para descrevê-lo, explicá-lo, prevê-lo ou controlá-lo. Elas se compõem de conceitos, definições, modelos e proposições. Os conceitos e definições são essenciais à compreensão de uma teoria (GEORGES, 1993, p.16). Na construção de um modelos de processo de enfermagem, pode-se optar tanto pela escolha de uma ou mais teorias ou por um marco conceitual (CARRARO, 2001). Diante destas possibilidades, o Comitê Fênix, juntamente com a equipe de enfermagem, definiram pelos conceitos de cliente, família, saúde-doença, enfermagem, cuidado de enfermagem, equipe de enfermagem e ambiente hospitalar, como suporte para reflexão das ações desenvolvidas pela enfermagem no hospital: ➢ A equipe de enfermagem do hospital considera cliente - o ser humano - ser individual com características sociais, econômicas, culturais, políticas e religiosas próprias do contexto de onde ele se insere; cidadão dotado de direitos e deveres que devem ser consideradas no processo de cuidar. ➢ Nosso cliente, usuário do serviço, saudável ou doente que em um determinado período de sua vida e por diversos fatores, necessita de cuidado de enfermagem. Ele por ser pertencente a uma família – representada pelos membros ligados ou não por laços sangüíneos e/ou afetivos com importantes papel terapêutico, portanto, foco das ações de enfermagem durante a internação e/ou no atendimento ambulatorial. Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 15 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado ➢ A saúde e a doença vistas como estado resultante de um processo, uma expressão do relacionamento do ser humano com o meio em que vive. O estado de saúde do cliente e família são influenciados pelo ambiente, pela cultura, pelo contexto sócial, econômico, político e religioso. ➢ A enfermagem é uma profissão construída por diversos saberes que visam auxiliar cliente e família no processo de promoção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde e até mesmo a morte digna. ➢ Nesta perspectiva, o cuidado de enfermagem definido como conjunto de ações terapêuticas baseados em saberes técnico-científicos que consideram os aspectos sociais, econômicos, culturais, políticos e religiosos; são organizados de forma pensada e planejada para o alcance dos resultados desejáveis no tratamento do cliente com a participação da família. ➢ O trabalho da equipe de enfermagem, definido como trabalho que exigem preparo técnico-científico, conhecimento, competências e habilidades para desenvolver as ações de forma planejadas e compartilhada com o cliente, família e demais membros da equipe de saúde. Cada integrante do grupo é essencial, único e coresponsável pelo estabelecimento do vínculo terapêutico, desenvolvido de forma pensada e planejada, respeitando os princípios éticos e legais da profissão. ➢ Assim, o ambiente hospitalar representado por todos os espaços físico e das relações destinados ao atendimento assistencial do cliente e família, adequados para proporcionar a atenção acolhedora, assistência segura, com qualidade, resolutiva e humanizada (1) . AMBIENTE HOSPITALAR acolhedor, seguro, humanizado saúde cuidado de enfermagem doença TRABALHO EM EQUIPE Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 16 EQUIPE DE ENFERMAGEM CLIENTE E FAMÍLIA (acompanhante) UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado planejado, resolutivo, ético, qualidade (1) A definição de ambiência serviu de base para elaboração deste conceito. Ela se refere ao tratamento dado ao espaço físico entendido como espaço social, profissional e de relações inter-pessoais que deve proporcionar atenção acolhedora, resolutiva e humana (BRASIL, 2006, p.9). 3.2. O MODELO BIFOCAL DA PRÁTICA CLÍNICA O modelo bifocal de práticas clínicas está organizado de forma em que a enfermeira identifica duas situações clínicas nas quais a enfermagem intervém, ou seja os diagnósticos de enfermagem e nos problemas colaborativos. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM é um julgamento crítico sobre as respostas do indivíduo, família ou da comunidade aso problemas de saúde/processo de vida, reais ou potenciais. Eles fornecem a base para a seleção das intervenções de enfermagem, visando à obtenção de resultados pelos quais a enfermeira é responsável (NANDA, 1990). PROBLEMAS COLABORATIVOS ou Complicação Pontencial representa certas complicações fisiológicas que as enfermeiras monitoram para detectar o estabelecimento ou a modificação subseqüente em seu estado. Estas complicações fisiológicas são, geralmente, relacionadas com a doença, o traumatismo, os tratamentos, os medicamentos ou os estudos diagnósticos (Carpenito, 1999, p.27). Ex: hemorragia é uma complicação potencial que pode ocorrer no período pós-operatório. 3.3. AS ETAPAS DA METODOLOGIA DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Método representa o modo de agir e dirigir a ação da enfermagem, sendo que ele faz parte do processo de enfermagem. Pode ser definido como um método para sistematizar a assistência de enfermagem, tanto no nível hospitalar, como no ambulatório e no de saúde pública. Ele não pode ser considerado uma modificação apenas no estilo da assistência, mas, principalmente, na forma de se conhecer ou se conceber a enfermagem nos aspectos de ordem legal e técnico-administrativa (CAMPEDELLI et al., 1988, p.17). Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 17 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado Neste contexto, é importante que o profissional desenvolva competências para lidar com o objeto de trabalho ao qual se propõe atuar, a fim de transformá-lo através do saber e do fazer. As cinco etapas (métodos assistenciais) para a operacionalização do processo de enfermagem são: a investigação, o diagnóstico, o planejamento, a implementação e avaliação (ALFARO-LeFEVRE, 2000; IYER et al,1995; CARPENITO, 2003) 3.3.1. ETAPA DA INVESTIGAÇÃO Investigação ou coleta de dados representa o primeiro passo que ocorre na relação entre o profissional e o cliente e família para a determinação e avaliação da situação de saúde.Ele compreende cinco atividades-chave: Atividades-chave Habilidades para desenvolver o pensamento crítico 1. coleta dos dados subjetivos e objetivos Entrevista, exame físico e conhecimentos de exames diagnósticos 2. validação dos dados Verificar se a informação é verdadeira, completa. 3. organização (agrupamento) Agrupar com base em uma lógica. Os instrumentos de investigação auxiliam. Existem modelos holísticos para agrupamento dos dados que podem ser usados conforme preferência. Por exemplo: Necessidades Humanas (Maslow), Padrões Funcionais de Saúde (Gordon) e Padrões de resposta Humana. 4. identificação padrões/testes das primeiras impressões Determinar o que é relevante e irrelevante e o que os dados podem sugerir para direcionar a investigação visando entender a informação colhida. 5. comunicação e registro dos dados prontuário Envolve decisão, objetividade, relevância e cuidados éticos e técnico-científico. A padronização de registros e siglas favorece a esta etapa. Fonte: Baseado em Alfaro Le-Fevre, 2003 Quando nos reportamos à investigação ou coleta de dados sobre a situação, as condições de vida e saúde do cliente (atuais e do passado) e família, estamos nos referindo ao Histórico de Enfermagem levantado através da entrevista. O Exame Físico também representa uma parte da investigação e pode ser realizado na admissão, no cotidiano da internação e na consulta de enfermagem. O método céfalo-caudal ou por sistemas podem ser aplicados como direcionador do o exame físico, contudo, em qualquer um deles, faz-se necessário habilidades para realizar as técnicas da inspeção, ausculta, palpação, percussão. A entrevista e o exame físico se complementam e esclarecem uma ao outro (ALFARO-leFEVRE, 2000, p.65). A investigação ou coleta de dados focalizada são representado pelas informações (subjetivas e objetivas) colhidas para fins de investigar uma determinada situação como, por exemplo, investigar uma queixa de dor. Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 18 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado Dados subjetivos Dados objetivos São dados afirmados pelo cliente/família – o que a pessoa afirma ter/estar sentido: hábitos de alimentação, eliminação, sono, sexualidade, exercício, lazer e outros referidos pelo cliente durante a anamnese. São dados observados pelo profissional enfermagem – sinais vitais, peso, resultados exames, lesões na pele e mucosa, deambulação, movimentação, alimentação observada, eliminação verificada e outros. As técnicas do exame físico – inspeção, ausculta, palpação e percussão contribui para esta coleta. Ex: “sinto meu coração disparado hoje” EX: pulso radial 150 bpm, regular e forte. Nessa etapa, utilizamos os instrumentos padronizados para coleta de dados do “Histórico de Enfermagem e Evolução”. O impresso da “Anotações de Enfermagem” também representa um banco de dados objetivos e subjetivos, fundamental para a avaliação do plano terapêutico. 3.3.2. ETAPA DO DIAGNÓSTICO Uma vez realizado a investigação (coleta de dados) e processado as cinco atividades-chave, segue a etapa da interpretação (análise e síntese) para a emissão de um julgamento (opinião), formulando o diagnóstico de enfermagem (DE) e/ou do problema colaborativo (CP). Pode-se ainda chegar a um problema multidisciplinar, que compreende algo complexo que exige planejamento e controle constante de uma equipe formada por vários profissionais (enfermagem, médico, fisioterapeuta, assistente social, etc). Por exemplo: reintegrar um adulto ao seu trabalho após uma cirurgia mutiladora. O raciocínio diagnóstico exige conhecimento, habilidades e experiência (ALFARO LEFEVRE, 2003, p.107). Componentes dos diagnósticos de enfermagem: título, características definidoras (representado pelos sinais e sintomas) e fatores relacionados (de riscos, fatores que podemcausar ou contribuir para o problema). CLASSIFICAÇÃO DOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM* TIPOS DIAGNÓSTICOS DEFINIÇÃO REAIS OU VIGENTES A base de dados da pessoa contém evidências de sinais e sintomas ou de características definidoras do diagnóstico Ex: comunicação prejudicada relacionada à barreira da língua evidenciado pela incapacidade da falar e compreender o português DE RISCOS OU POTENCIAIS A base dos dados contém evidências de fatores relacionadas (de risco) com os diagnósticos, mas, sem evidência de características definidoras. Ex: Risco para integridade da pele prejudicada relacionada a confinamento no leito. POSSÍVEIS A base de dados da pessoa não demonstra as características definidoras ou fatores de risco, mas sua intuição diz que ele pode estar presente, contudo precisa ser investigado. SINDROMES Compreende um conjunto de diagnósticos de enfermagem reais ou de alto risco previsíveis devido a um certo evento ou situação BEM-ESTAR É um julgamento clínico do indivíduo, família ou comunidade em transição de um nível específico de saúde para um nível mais elevado (NANDA). Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 19 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado Fonte: ALfaro-LeFevre (2000); Carpenito (2003). Em relação à padronização da linguagem dos diagnósticos de enfermagem, o Comitê de Taxonomia da NANDA internacional, publicou a segunda versão - 2005-2006 - com alterações em relação as edições anteriores. Existe uma proposta de se criar a Taxonomia NNN da prática da enfermagem, onde se pretende relacionar os diagnósticos, intervenções e resultados desenvolvida através da aliança NNN da NANDA internacional, Classificação de Intervenções de Enfermagem (NIC) e Classificação dos Resultados de Enfermagem (NOC) (Diagnósticos de Enfermagem, 2006). 3.3.3. ETAPA DO PLANEJAMENTO Planejamento é a etapa onde é feita uma avaliação das prioridades dos problemas levantados na etapa do diagnóstico para, então, nortear o enfermeiro na elaboração do plano de cuidados diário (ou prescrição de enfermagem). O planejamento envolve: • Análise dos problemas (DE e CP) e estabelecimento de prioridades. • Definição das metas a serem alcançadas (resultados esperados) para cada DE. • Determina-se a “melhor” intervenção de enfermagem para cada caso. • Registra-se o plano de cuidados de enfermagem (ou prescrição de enfermagem). Segundo a Lei do Exercício Profissional em seu Artigo 11º, o enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem, cabendo-lhe: privativamente (...) realizar a prescrição da assistência de enfermagem. Neste manual, adotamos o termo – PLANO DE CUIDADOS – como sinônimo de prescrição. Plano de cuidados de enfermagem é uma proposta construída pelo enfermeiro com base na avaliação dos dados, onde descreve as intervenções de enfermagem que deverão ser realizadas ao cliente e família, com a finalidade de alcançar resultados. Ele deve ser feito com base na priorização dos problemas levantados na etapa da investigação. Na unidade de internação ele tem validade por 24 horas podendo ser revisados e complementados durante este período. Nos ambulatórios, sua validade vai depender do agendamento da próxima consulta de enfermagem (se individual) ou reunião com o grupo (se for plano coletivo). Metas ou resultados esperados devem estar bem definidos em relação aos diagnósticos de enfermagem e direcionar a tomada de decisão do enfermeiro na escolha da “melhor” intervenção. Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 20 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado Intervenções de enfermagem são estratégias específicas, criadas para auxiliar o cliente/usuário e família a alcançarem os resultados esperados (metas). Elas estão diretamente relacionadas ao enunciado dos diagnósticos de enfermagem e problemas colaborativos. Temos 3 tipos de intervenções: • Intervenções independentes: são aquelas definidas pela enfermeira, desenvolvidas com autonomia pela equipe de enfermagem. • Intervenções dependentes: são aquelas que dependem da recomendação do médico. • Intervenções interdependentes: são aquelas que precisam de avaliação de outros membro da equipe de saúde (nutricionista, assistente social, psicólogo, fisioterapeuta) e que a equipe de enfermagem a realiza após avaliação e recomendação. 3.3.4 – ETAPA DA IMPLEMENTAÇÃO Representa a ação; a execução do Plano de Cuidados de Enfermagem com objetivo de alcançar os resultados (IYER et al, 1993). Nesta etapa cada membro da equipe de enfermagem (enfermeiro e técnico de enfermagem) deve pensar e planejar seu trabalho de forma organizada seguindo os passos abaixo relacionados: 1. Ler os Plano de Cuidados de Enfermagem e Prescrição Médica, levantar os cuidados a serem feitos em seu período de trabalho. 2. Identificar as prioridades: quais os problemas que exigem atenção imediata? 3. Pensar e analisar os conhecimentos e habilidades exigidas para cada ação. 4. Planejar as ações necessárias para a realização do cuidado: qual deve ser iniciada. 5. De terminar e prover os recursos necessários para a ação. 6. Preparar o cliente, acompanhante e o ambiente para a realização do cuidado. 7. Realizar o cuidado avaliando os efeitos. 8. Registra no prontuário o que foi feito: Checar o que foi realizado: as ações determinadas no Plano de Cuidados de Enfermagem e na Prescrição Médica. Fazer as anotações que se fizerem necessário no prontuário por exemplo: registrar aspecto da incisão, feridas, queixas e outros. Rubricar e colocar o número do COREn (usar carimbo de preferência). Nesta etapa é importante a equipe desenvolver suas ações de forma ética e profissional, coerente com a MISSÃO e VALORES declarados na instituição para a condução do trabalho da enfermagem. Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 21 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado MISSÃO DA ENFERMAGEM Prestar assistência de enfermagem de qualidade, promovendo a saúde e a vida dos clientes/usuários e seus familiares VALORES DA ENFERMAGEM A vida do nosso cliente e família deve ser respeitada em todas as suas dimensões, portanto, as ações de enfermagem são planejadas e desenvolvidas com base em saberes técnico, científicos, sustentadas em princípios éticos e legais da profissão, visando promover a humanização e a qualidade na assistência e no trabalho 3.3.5. ETAPA DA AVALIAÇÃO Avaliação é um processo que envolve a comparação e análise e dados antes de se emitir um julgamento. O enfermeiro precisa coletar dados referentes a um período retrospectivo (que pode ser horas ou dias), analisá-los para então comparar e emitir uma opinião sobre sua evolução. A evolução de enfermagem compreende o relato diário ou periódico das mudanças sucessivas que ocorrem cliente e família / acompanhante enquanto estiver sob assistência profissional. Ela deve incluir dados avaliativos e comentários sobre a intervenções prescritas no “Plano de Cuidados” (HORTA, 1979). O processo de avaliar compreende quatro etapas: 1. Levantamento de dados sobre o estado de saúde, ou seja, investigação direcionada. 2. Comparação de dados com os resultados (metas) anteriormente definidas. 3. Elaboração de um juízo acerca da evolução: melhorou, manteve, piorou? Surgiram novas situações (problemas)? 4. Reavaliação do Plano de Cuidado de Enfermagem: o que será mantido, suspenso e/ou e/ou acrescentado?. RELAÇÕES ENTRE AS ETAPAS DA METODOLOGIA Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 22 AVALIAÇÃO Evolução de enfermagem INVESTIGAÇÃO (coleta de dados) Histórico de Enfermagem e Exame Físico Anotações de Cuidados de Enfermagem DIAGNÓSTICOS Mapa dos Problemas de Enfermagem UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado II – SEGUNDA PARTE: SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA NA PEDIATRIA 1. ESTRUTURA E RECURSOS PARA O ATENDIMENTO DA CRIANÇA E FAMÍLIA A unidade de internação pediátrica do hospital localiza-se próximo da unidade de clínica médica e atende crianças de um mês até 16 anos de idade. Toda criança tem o direito a uma acompanhante durante a internação. Estrutura e Recursos Nº Características Número de Leitos (1) 21 Para crianças com necessidades de cuidados mínimos, intermediários e semiintensivo sem significar gravidade. Deste, um é destinado ao atendimento de crianças em estado crítico e se agravar, deverá ser transferida para UTI de outro hospital. Sala de procedimentos 01 Destinada a realização de exames e cuidados gerais Sala de prescrição e estudo equipe enfermagem 01 Para uso da equipe de enfermagem e também abriga repouso do enfermeiro. No momento não tem computador e internet Posto de Enfermagem 01 Destinado ao preparo de medicações, abriga a rede do HOSPUB e armários para uso da enfermagem e do secretário de unidade. Sala de recreação 01 Anexo a unidade com brinquedos e recursos para o desenvolvimento do projeto EIC (ensino de informática para crianças hospitalizadas) Parque infantil 01 Anexo a unidade com um balanço, escorregador e gira-gira Refeitório para a criança 01 Com uma TV, vídeo, mesa para as crianças fazerem suas refeições Expurgo 01 Destinado a abrigar os carrinhos de roupas usadas, material da central de material contaminado, material de coleta para exames (Fezes e urina) . Depósito de Material Limpeza 01 Destinado a abrigas os materiais da limpeza Banheiro para acompanhante 01 Para uso dos acompanhantes durante a internação Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 23 IMPLEMENTAÇÃO ação, execução do plano, momento de nova coleta de dados PLANO DE CUIDADOS Metas e Intervenções UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado Estrutura e Recursos Nº Características Carrinho de Emergência 01 Para atendimento de PCR. Não possui desfibrilador. Outros recursos tecnológicos - Diversos equipamentos estão disponíveis para o cuidado: bomba de infusão venosa, oxímetro de pulso, multiparâmetro, nebulizador, macronebulizador, Hood, etc. (1) Segundo o Convênio 001/GAB/SMS/2005 a capacidade planejada para a pediatria é de 21 leitos PROJETOS DE APOIO À CRIANÇA E FAMÍLIA/ACOMPANHANTE • Classe Hospitalar – parceria com a Secretaria de Educação do Município. • Ensino de Informática a Crianças hospitalizadas (EIC). • Trabalhos manuais para os acompanhantes das crianças hospitalizadas - voluntários. • Terapia com animais – parceria com a Faculdade de Veterinária da UFMT. • Doutores da Alegria - voluntários 2. FLUXOGRAMA DO ATENDIMENTO À CRIANÇA E suas relações com a Sistematização da Assistência de Enfermagem Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 24 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado INÍCIO Porta de Entrada AMBULATÓRIO/HU ENCAMINHAMENTO ADMISSÃO NA UNIDADE CASO CIRÚRGICO CASO CLÍNICO Centro Cirúrgico Unidade RPA ENFERMARIA ALTA Transferência Médica Evasão Desistência Óbito (interna/externa) (curado, melhorado, inalterado) O médico deve preencher a AIH(1) e solicitar a autorização na CR/SMS(2) Crianças vitimas de violência que precisarem de internação precisam seguir o protocolo do Ministério da Saúde que preconiza assistência multidisciplinar: enfermagem, medicina, assistência social e psicologia. Preencher os impressos específicos. A criança deverá ser admitida com o prontuário. O Histórico de Enfermagem deve ser feito nos primeiros dia de internação. A quantidade deve ser dividida entre os enfermeiros da Manhã, Tarde e Noturno. As cirurgias que necessitarem de atendimento de UTI precisam ser regularizadas na CR antes de irem para o centro cirúrgico. No Centro Cirúrgico a equipe de enfermagem possui impressos próprios que fazem parte da sistematização da assistência. Na enfermaria, todas as crianças são estimuladas a participarem na recreação e nos projetos de apoio a assistência. Os impressos da Evolução, Anotações e Plano de Cuidados fazem parte da sistematização da assistência. Na alta tipo “transferência” é dever do enfermeiro fazer um resumo da sobre a assistência de enfermagem, com as recomendações e informações adicionais, se for o caso, para o setor a que se destina. As transferências para UTI ou outro hospital devem ocorrer depois que a vaga estiver regulada pela CR/SMS. Na alta, a liberação da criança deve ocorrer após liberação do prontuário pelo Registro. (1)AIH : Autorização de Internação Hospitalar (2)CR/SMS: Central de Regularização da Secretaria Municipal de Saúde. Telefones da CR Urgência: 3616:9120 / CR Internação: 3616: 7254 3. O PRONTUÁRIO E AS REGRAS PARA OPERACIONALIZAÇÃO DA SAE Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 25 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado Prontuário é um documento único constituído por um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre os membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo (CFM, Resolução nº 1638/2002 apud POSSARI, 2005, p.17). As ações realizadas pela equipe de enfermagem na assistência devem ser documentadas no prontuário de forma a respeitar as normas técnica-científica, da língua portuguesa e atentar para as questões ético e legal. O prontuário é um documento legal,portanto ele não pode conter rasuras. 3.1 REGRAS GERAIS PARA ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM NO PRONTUÁRIO Normas gerais para anotações de enfermagem: ➢ Toda equipe de enfermagem: enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, devem colocar o número do COREN em suas anotações conforme preconiza o Código de Ética Profissional, Capítulo IV – das obrigatoriedades, Artigo 75: Apor o número de inscrição do Conselho Regional de Enfermagem em sua assinatura, quando no exercício profissional. Usar carimbo. ➢ Anotações de enfermagem devem ser feitas com letra legível e atentar para as regras gramaticais da língua portuguesa e da norma técnica científica. ➢ Professores e alunos de enfermagem de curso médio e superior devem assinar suas anotações e colocar os dados referente a escola, número da matricula e do curso e do COREN para o professor. Usar carimbo. ➢ Plano de Cuidado de Enfermagem elaborado pelo aluno de graduação deve conter a assinatura e carimbo do mesmo e do professor responsável Usar carimbo. ➢ Anotações de cuidados de enfermagem realizadas por alunos de técnico em enfermagem e de graduação devem ser avaliadas pelo professor antes de serem registradas no prontuário. ➢ Escrever no prontuário usando CANETA AZUL no período diurno e VERMELHA no noturno. ➢ Quando ocorrer erros ao escrever uma palavra ou frase, coloque-a entre parênteses, seguido pelo termo “digo” precedido da palavra corrigida. O prontuário não pode ser rasurado. Nunca use corretivos, fitas adesivas ou Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 26 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado riscar o texto. Rasurar anotações tem implicações frente ao Código de Ética em Enfermagem, Código Penal Brasileiro e Código Civil Brasileiro. ➢ Usar abreviaturas padronizadas e reconhecidas pelas normas técnicas. Consultar a lista neste manual. ➢ Checar todas os cuidados de enfermagem e da prescrição médica usando a rubrica e, circular aqueles que não forem realizados, justificando o motivo. ➢ Enfermeiro, Técnico e Auxiliar de Enfermagem devem cadastrar, junto a chefia imediata, a rubrica utilizada nas anotações juntamente com o número do COREN. Caso mude, deverá atualizar. 3.2. HISTÓRICO DE ENFERMAGEM Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 27 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado Definição: histórico de enfermagem representa um roteiro direcionado para a coleta de informações sobre a história de vida do cliente e família e condição atual de saúde. Ele agrega, também, dados identificados no exame físico e resultados de exames laboratoriais apresentados na internação. Varias maneiras podem ser usadas para documentar esta ação, o que precisa ser esclarecido que ele faz parte da Etapa da Investigação. Norma específica : ➢ É atribuição privativa e dever do enfermeiro, fazer e registrar no prontuário o Histórico de Enfermagem. ➢ A coleta dos dados histórico deve ser feita nas primeiras 48horas de admissão. ➢ O enfermeiro deve seguir a distribuição do número de históricos a serem feitos conforme decisão, ou seja, seguindo a proporção em relação ao total de leitos ocupados: • 40% de manhã • 40% de tarde • 20% a noite. Quando houver mais de um enfermeiro no mesmo horário, todos os históricos deverão ser feitos no período diurno. ➢ Deverá ser usado o impresso padronizado pelo serviço de enfermagem do hospital. ➢ Outros modelos de histórico de enfermagem de interesse acadêmicos deverão ser apresentado formalmente ao Comitê Fênix da Gerencia de Enfermagem para avaliação e liberação para uso na unidade e afixação no prontuário. Descrição da Rotina para elaboração histórico Agente Procedimento Observação Secretário da unidade ➢ Desmembra o prontuário em duas pastas: uma para enfermagem e outra para medicina. Na pasta da enfermagem coloca os impressos de HE, Mapa de Problemas, Evolução, Plano de Cuidados de enfermagem, Anotações de Enfermagem. É rotina no hospital “desmembrar” o prontuário em duas pastas para facilitar o trabalho da medicina e da enfermagem Enfermeiro ➢ Separa os materiais necessário: caneta, impresso, estetoscópio, esfigmomanômetro, termômetro e outros. ➢ Avalia as informações já contidas no prontuário ➢ Lava as mãos e dirige-se a enfermaria. ➢ Prepara o adulto, idoso e o acompanhante ➢ Colhe os dados de anamnese e exame físico ➢ Registra e avalia os dados ➢ Documenta no “Mapa de Problemas” os DE e CP evidenciados Usar o Impresso padrão. Seguir a distribuição das tarefas entre os enfermeiros: Manhã – 40% Tarde – 40% Noite – 20% MODELO DO IMPRESSO Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 28 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado NOME: RG: D. Nasc.: / / Idade: Sexo: ( )Fem. ( )Mas. Natural: Procedência: Escolaridade: ( ) Pré-escolar ( )Fundamental ( )1 Grau ( )Analfabeto PADRÁO COMUNICAÇAO E CONHECIMENTO Posiçao Criança Família: irmão (quantos/idade) MÃE ( )viva ( )falecida Nome: Idade: Estado Civil: Profissão/ocupação: Escolaridade: PAI ( )vivo ( )falecido Nome: Idade: Estado Civil: Profissão/Ocupação: Escolaridade Outro responsável: Informante: HISTÓRIA / MOTIVO DA HOSPITALIZAÇAO CONDIÇOES PERINATAIS E NATAIS Mãe fez Pré-Natal: N. consultas: Gesta: Para: Aborto: Duração gestação: Tipo parto: Chorou Nascer: Cianose: Peso: Estatura: Intercorrência período neonatal: ANTECEDENTES FAMILIARES: (problemas saúde família e grau parentesco: Tb, MH, DM, HA, DSTs, Alcoolismo) PADRAO NUTRICIONAL METABÓLICO Recebe (recebeu) leite materno: ( )sim Até que idade: ( )não, por quê: ( )Lactente( descrever tipo leite, duração, freqüência das mamadas e se é exclusivo. Se mamadeira: forma preparo tipo leite) Alimentação: Uso chás/automedicaçao: Alergias: ( )não ( )sim Qual: PADRAO ELIMINAÇÃO Numero de evacuações/dia_________Consistência_________________Cor das fezes __________________ Diurese : frequência ______________ Volume__________________________ Cor __________________ Idade do controle vesical: diurno ___________ noturno ________________ Controle anal _______________ Problemas identificados _____________________________________________________ PADRÃO ATIVIDADE COGNITIVO-PERCEPTUAL (de acordo com idade : rolar, sentar, engatinhar , andar , correr , pular , fala, escolaridade ...): PADRÃO SONO E REPOUSO (horas de sono noturno e diurno/ ritual para dormir/ o que atrapalha o sono) PADRÃO SEXUALIDADE (menarca, ciclo menstrual, DUM, presença de corrimento, namoro/interesse Sexual, outras...) PADRÃO PERCEPÇÃO FAMILIAR /AUTOPERCEPÇÃO/ VALORES/RELIGIÃO (percebe o problema de saúde e o que mais preocupa) Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 29 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado PADRÃO CUIDADOS ( Quem cuida, como cuida, dificuldades. Se e como a criança se cuida) SITUAÇÃO IMUNIZAÇÃO (Cartão da Criança e verificar as vacinas que a criança já recebeu e as que faltam) CONDIÇÕES MORADIA (tipo, n. peças, ventilação, água , luz, esgoto, coleta lixo, transporte, espaço brincar...) EXAME FÍSICO Peso: Estatura: PC: PAb: PT: T: FC: FR : PA/manguito: Aparência geral: PELE cor, temperatura, turgor, lesões, edema escoriações CABEÇA tamanho, formato, fontanelas, suturas cranianas e cabelos OLHOS aparência, umidade, secreções, pupilas, acuidade ORELHAS formato, implantação, audição, secreções NARIZ higiene, batiment asa nasal, sondas BOCA E FARINGE mucosa, cor, umidade, lesões; hiperemia, hipertrofia exsudato; Dentes- estado de conservação, erupção PESCOÇO Gânglios, mobilidade TORAX formato, dificuldade respiratória, ausculta pulmonar e cardíaca, lesão, presença de drenos ABDOMEM ruídos intestinais, visceromegalias, hérnias,distensão, GENITÁLIAS Lesões, hiperemia, higiene, secreção MMSS E MMII mobilidade, lesões, rede venosa, edema RESULTADOS DE EXAMES AO ADMITIR Hemograma Hct Hgb Plaq. Leuc. Bioquímica Glicemia jejum: Uréia Creat. GENOGRAMA E ECOMAPA ASSINATURA / Nº COREN Genograma é um esquema representando a estrutura da família. Ecomapa é a representação uma visão geral da situação da família , retrara as relações importantes de educação, demonstra o fluxo ou a falta de recursos e as privações ( Wright; Leahey, 2002). Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 30 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado 3.3. MAPA DOS PROBLEMAS DE ENFERMAGEM Definição: o Mapa de Problemas de Enfermagem é o impresso que o enfermeiro utiliza para registrar os Diagnósticos de Enfermagem e Problema Colaborativo identificados e do cliente e família e, também, Procedimento Invasivos realizado durante a internação. Sua finalidade é agrupar os problemas, facilitar o processo de priorização e acompanhamento dos mesmos pela enfermagem e, contribuir com busca ativa realizada pelo Serviço de Controle de Infecção Hospitalar no processo de vigilância epidemiológica das infecções. Norma específica ✔ O Diagnóstico de enfermagem deverá ser registrado no mapa, usando a sigla “DE:”. ✔ É atribuição privativa e dever do enfermeiro fazer e atualizar o Mapa dos Problemas de Enfermagem. Por exemplo: DE: risco para traumatismo relacionado à desorientação. Seguir as regras para elaboração do diagnóstico conforme sua classificação: • diagnósticos reais ou vigentes: título + fator relacionado + evidenciado por • diagnósticos riscos ou potenciais: título + fator relacionado ✔ O Problema Colaborativo ou Complicação Potencial deverá ser escrito usando as siglas “CP:” Por exemplo: CP: risco para hemorragia (quando houver o risco de desenvolver o quadro) CP: hemorragia (quando o quadro estiver instalado). ✔ O procedimento deverá ser escrito usando a sigla “P”: Por exemplo: P: dissecção venosa no MMSS esquerdo ✔ Diariamente deverá ser avaliado a evolução dos DE(s) e CP(s), contudo, a anotação no impresso poderá ser feita a cada dois dias conforme avaliação do enfermeiro. ✔ Recomendamos a utilização da TAXONOMIA II da NANDA como padrão na linguagem dos diagnósticos. Descrição da Rotina para elaboração Mapa Agente Procedimento Observação Secretário da unidade • Prepara as pastas da enfermagem com os impressos de HE, Mapa dos Problemas de Enfermagem, Evolução, Plano de Cuidados e Anotações de Enfermagem. É rotina no hospital “desmembrar” o prontuário em duas pastas para facilitar o trabalho da medicina e da enfermagem Enfermeiro • Levanta dados e avalia. • Identifica os fatores relacionados ou as características definidoras e faz a inferência diagnóstica • Registra os Diagnósticos de Enfermagem e Problemas Colaborativos Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 31 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado EXEMPLO UFMT/HUJM HOSPITAL UNVERSITÁRIO JÚLIO MULLER Gerencia de Enfermagem MAPA DOS PROBLEMAS DE ENFERMAGEM cuidado humanizado Nº. PROBLEMAS DE ENFERMAGEM DE: Diagnóstico Enfermagem CP:Problema Colaborativo P: procedimento INÍCIO Data Iniciais COREN EVOLUÇÃO códigos E=Existente R=Resolvido M=melhorou P=Piorou 13/6 14/6 15/6 16/6 17/6 18/6 01 DE: Déficit de volume de líqüidos relacionado à má ingesta oral evidenciado por vômitos, náuseas e falta de oferta 13/6/9 R.M.V Coren 22.000 E E R - - 02 CP: arritmia relacionada ao potássio sérico baixo 15/6/9 R.M.V Coren 22.000 - - E R -- 03 P: sondagem vesical de demora 15/6/9 K.LM. Coren 67.000 - - E E R 04 DE: Risco para queda relacionado a hipóxia tecidual 16/6/9 K.LM. Coren 67.000 - - - E R Orientações para preenchimento ✔ Procurar usar a classificação da Taxonomia II da NANDA para os Diagnósticos de Enfermagem ✔ Colocar o título do diagnóstico seguido pelo fator relacionado e, se for um diagnóstico do grupo dos real, incluir as evidencias. ✔ Avaliar os problemas diariamente, contudo, o registro da evolução pode ser dois em dois dias. ✔ Colocar somente as iniciais do nome ou usar a rubrica, seguida do número do COREN. ✔ Quando precisar de abrir um novo impresso para incluir novos problemas ou evoluir, não é necessário escrever todo o enunciado, pode-se colocar somente o número a que ele corresponde no impresso anterior. Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 32 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado 3. 4. PLANO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM Definição: Plano de Cuidados de Enfermagem ou prescrição de enfermagem, representa o conjunto de medidas (intervenções de enfermagem) definidas pelo enfermeiro para alcançar os resultados esperados diante dos problemas levantados. Ele direciona e coordena o trabalho da equipe de enfermagem na assistência ao cliente e família de forma individualizada e contínua, objetivando a prevenção, promoção, proteção, recuperação e manutenção da saúde. Existe várias maneiras de elaborar o plano. Ele faz parte da etapa do planejamento. Norma específica ✔ É atribuição privativa e dever do enfermeiro fazer e registrar no prontuário o Plano de Cuidados. ✔ Todo o cliente internado deverá ser avaliado diariamente pelo enfermeiro e junto à família, estabelecer um plano de cuidados. ✔ É obrigatório a colocação da data, hora, assinatura e número do COREN em todas os planos. Usar carimbo. ✔ Deverá ser seguido por todos enfermeiros, a seqüência abaixo relacionada para a prescrição dos cuidados: • S INAIS VITAIS. Incluir a curva térmica se houver indicação. • H IGIENE CORPORAL. Só incluir cuidados quando houver algum problema que o justifique. Por exemplo: DE: déficit de autocuidado: banho e higiene oral ou CP:insuficiência cardíaca congestiva descompensada. Se não houver problema que o justifique, passar para o próximo item. • A LIMENTAÇÃO. Idem a explicação anterior. • C UIDADOS COM PROCEDIMENTOS. Neste item entra preparo para cirurgias, sondagens, curativos, exames diagnósticos (punções, biópsias, endoscopias) e outros. Só inclua cuidados quando necessário. • C UIDADOS COM MEDICAMENTOS. Os cuidados com diluição de medicamentos e efeitos, devem ser prescritos quando necessário ou em casos de introdução de nova droga, caso contrário, a equipe deve estar capacitada para tal ação. Pode-se incluir, também neste item, cuidados para problemas colaborativos decorrentes ao uso de drogas, como por exemplo, anticoagulante que aumenta o risco de sangramento. • E DUCAÇÃO EM SAÚDE. Incluir neste item, as orientações realizadas á família e acompanhantes além das específicas para o cliente. ✔ Ao escrever, usar verbo no infinitivo que indique a ação desejada. Exemplos: Fazer, dar, realizar. Auxiliar, ajudar, facilitar, propiciar. Monitorar, controlar. Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 33 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado Encaminhar, levar, conduzir ✔ Abrir os horários usando “M” - manhã, “T” - tarde e “N” - noturno. Colocar hora exata somente quando houver necessidade de realização de uma ação com precisão. ✔ Cuidados de rotina referentes a admissão do adulto, idoso e acompanhante; alimentação e hidratação; sono e repouso poderão ser prescritos como – Fazer cuidados de rotina para .... - conforme a padronização do setor. (Consulte a quarta parte deste manual). ✔ Deverá ser dividir as responsabilidades entre os enfermeiros, de fazer o Plano de Cuidados de Enfermagem diário a todos os clientes internados. Recomenda-se seguir a proporção de 40% manhã, 40% tarde e 20% noturno definida para o Histórico. ✔ O prazo de validade do Plano de Cuidados de Enfermagem é de 24h. Porém, num prazo menor, este poderá ser alterado e/ou implementado conforme avaliação das necessidades. ✔ Quando o cliente for encaminhado para o Centro Cirúrgico, este terá um Plano de Cuidados de Enfermagem específico para o período de Recuperação Anestésica. ✔ Todas ações prescritas enfermeiro e medico, deverão ser CHECADOS pelo profissional que a realizou usando a seguinte regra: • Ação realizada – fazer um “V” em cima do horário prescrito e rubricar. Não precisa colocar o número do COREN. Ex: Pesar em jejum .........6:00 LDM . • Ação não realizada – fazer um circulo o redor do horário prescrito, rubricar e, descrever os motivos no impresso de anotações. Ex: Pesar em jejum ...... ..... 6:00 Acompanhante deu comida ao cliente. LDM Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 34 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado Descrição da Rotina para elaboração do Plano de cuidados de enfermagem Agente Procedimento Observação Secretário da unidade • Prepara as pastas da enfermagem com os impressos de HE, Mapa de Evolução dos Problemas, Evolução, Plano de Cuidados e Anotações de Enfermagem. É rotina no hospital “desmembrar” o prontuário em duas pastas para facilitar o trabalho da medicina e da enfermagem Enfermeiro ou o acadêmico do curso de graduação em enfermagem sob a supervisão do professor ➢ Levanta os dados e avalia as prioridades em relação aos problemas levantados no Mapa ➢ Estuda a “melhor” intervenção para prevenir, melhorar, resolver e/ou controlar o problema ➢ Considera as condições (recursos e pessoal) para a realização da proposta ➢ Prescreve os cuidados O enfermeiro aplica os métodos e técnicas para anamnese e exame físico Seguir a distribuição das tarefas entre os enfermeiros: Manhã – 40% Tarde – 40% Noite – 20% Enfermeiro da Unidade de Recuperação PósAnestésica ➢ Levanta dados e avalia as prioridades em relação a recuperação pós-anestésica imediata ➢ Prescreve os cuidados ➢ Acompanha a evolução até a alta do RPA ➢ Destaca, quando necessário, os cuidados que deverão ser mantidos na unidade de internação. Usar o impresso específico do setor de RPA Consultar o Manual Administrativo em relação as atribuições da equipe MODELO DO IMPRESSO PLANO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM Intervenções de Enfermagem Horário Relatório de Enfermagem ➢ Este impresso encontra-se no “verso” da folha de “Evolução de Enfermagem” ➢ Quando houver necessidade de usar mais de um impresso para registrar o plano, poderá recorrer ao impresso avulso ou o impresso da “Prescrição Diária” padronizado no hospital e de uso multidisciplinar. Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 35 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado IMPRESSO DE USO MULTIDISCIPLINAR Este impresso é feito em três vias: Via branca – afixada no prontuário; Via azul – segue para a farmácia dispensar dos medicamentos Via amarela – segue para a central de kits para a dispensar os materiais tipo seringas, luvas estéril e de procedimentos, agulhas e outros necessários para a administração de medicamentos, curativos, glicemia cutânea, sondagens e outros cuidados. O impresso de MOVIMENTAÇÃO DE ESTOQUE também é usado para solicitar medicamentos e materiais: Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 36 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado 3.5. EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM Definição: evolução é um processo que representa desenvolvimento de um estado a outro. O enfermeiro ao evoluir, precisa levantar dados sobre as condições anterior e atuais do cliente e família para, mediante análise, emitir um julgamento. Mudanças para piora ou melhora do quadro; manutenção das situação; ou surgimento de novos problemas são constatados neste processo Norma Específica ✔ É atribuição privativa e dever do enfermeiro fazer e registrar no prontuário a Evolução de Enfermagem diária. ➢ Deverá ser dividir as responsabilidades entre os enfermeiros, de fazer a Evolução de Enfermagem diária a todos os clientes internados. Recomenda-se seguir a proporção de 40% manhã, 40% tarde e 20% noturno definida para o Histórico e Plano de Cuidados. ➢ O prazo para de validade da evolução deverá ser de 24h para cliente internados em unidades, podendo ser reduzido nos casos graves em que for necessário uma reavaliação antes do estabelecimento de nova conduta. ➢ A aplicação do instrumento para calcular grau de necessidades de cuidados preconizados no Sistema de Classificação de Pacientes – SCP – deverá ser realizado pelo enfermeiro no momento da coleta de dados para a evolução, sempre no mesmo horário. Descrição da Rotina para elaboração da Evolução de Enfermagem Agente Procedimento Observação Secretário da unidade • Prepara as pastas da enfermagem com os impressos de HE, Mapa de Evolução dos Problemas, Evolução, Plano de Cuidados de enfermagem e Anotação de Enfermagem. É rotina no hospital “desmembrar” o prontuário em duas pastas para facilitar o trabalho da medicina e da enfermagem Enfermeiro e acadêmico do curso de graduação em enfermagem sob supervisão do professor ➢ Prepara o material: impressos da evolução e do SCP, estetoscópio, esfigmomanômetro e caneta. ➢ Consulta os últimos dados anotados no prontuários referente a exame laboratorial, procedimentos cirúrgicos e diagnósticos, prescrição médica e anotações de enfermagem. ➢ Lava as mãos e dirige-se a enfermaria. ➢ Conversa com a criança, faz exame físico focalizado ➢ Conversa com o acompanhante/família. ➢ Calcula o grau de necessidade com base no SCP ➢ Registra no prontuário no impresso próprio. A evolução tem validade por 24 horas Seguir a distribuição das tarefas entre os enfermeiros: Manhã – 40% Tarde – 40% Noite – 20% Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 37 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado MODELO DO IMPRESSO DE EVOLUÇÃO NA PEDIATRIA NOME RG: Idade: DATA / / Diagnóstico doença: Dia internação: Estado Geral: Queixas criança: Acompanhante: Recreação: ( )sim ( )não Atividades: Pele: Cabeça: Face: Olhos: Nariz: Ouvido: Cavidade Oral: Tórax: Abdome: Genitália: ânus: MMII e MMSS: Acesso venoso: FC: FR: T.ax. PA: SO2% BH 24h: ( )não ( )sim Glicemia cutânea: ( )não ( )sim valores Maximo: Mínimo: Uso de insulina: ( )não ( )sim Uso de glicose: ( )não ( )sim Eliminação vesical: diurese 24h: ml ( ml/kl/h) Eliminação intestinal: Hidratação: ( )satisfatória ( )insatisfatória Amamentação: ( )não ( )sim Mãe: Dieta oral: ( )zero ( )oral, aceitação total ( )oral, aceitação parcial ( )recusa Dieta sonda: ( )SNG ml/24h ( ) SNE ml/24 ( )Gastrostomia resíduo gástrico: ml Tolerância: Análise: Mapa problemas: ( )mantém ( )alterado Grau obtido SCP: ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 Conduta enfermagem: ( )manter plano ( )alterar plano USO DE EQUIPAMENTOS • Monitor multiparâmetro • Oxímetro de pulso • Bomba de infusão • Bomba de seringa • HOOD.........% Fl......l/ml ( ) c/tampa ( ) s/tampa • Respirador ( )VM........% FiO2 ( )CPAP Nasal .........% FiO2 • Nebulização • Névoa Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 38 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado NOME RG: Idade: DATA / / ASSINATURA/COREN 3.6. ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM Definição: representa os registros anotados pela equipe de enfermagem no prontuário de forma sistematizada, referentes as alterações subjetivas e objetivas constatadas, observadas e/ou referidas pelo cliente e acompanhante (CIANCIARULO, apud POSSARI, p.132). Temos três impressos padronizados com esta finalidade: o impresso do Plano de Cuidados de Enfermagem com o espaço destinado as anotações de cuidados e intercorrências; o impresso específico para Anotações de Cuidados de Enfermagem e o impresso do Balanço Hídrico. Relatório de Enfermagem constituí-se no conjunto de anotações realizadas pelo profissional, referentes a condições do clientes observadas num determinado período, tais como, sinais vitais, eliminação, alimentação, queixas e outros dados. O impresso de Anotação de Cuidados de Enfermagem, quando devidamente preenchido, assinado e identificado com o número do COREN, é considerado Relatório de Enfermagem. Norma específica: ➢ É atribuição do Técnico e do Auxiliar de Enfermagem fazer, diariamente, as anotações dos clientes sob sua responsabilidades, no impresso de “Anotações de Cuidados de Enfermagem” e as do Balanço Hídrico. ➢ É atribuição do Enfermeiro fazer o fechamento do Balanços Hídricos, calcular as perdas e ganhos. ➢ Escrever no prontuário usando CANETA AZUL no período diurno e VERMELHA no noturno. ➢ As anotações de enfermagem não podem conter rasuraras ou ser inventadas. Tal conduta é considerada anti- ética e crime, estando sujeito a punições perante processos judiciais. ➢ Em relação as anotações referentes ao cumprimento de prescrições medicamentosa, é vedado ao profissional de enfermagem, aceitar, praticar, cumprir ou executar prescrições medicamentosas/terapêuticas, oriundas de qualquer profissional da área de saúde, através de rádio, telefonia ou meio eletrônico, onde não conste a assinatura dos mesmos (Resolução COFEN-225/2000). ➢ Todas ações prescritas pelo enfermeiro e medico, deverão ser CHECADAS pelo profissional que a realizou aplicando a seguinte regra: • Ação realizada – fazer um “V” em cima do horário prescrito e rubricar. Não precisa colocar o número do COREN. Ex: Pesar em jejum .........6:00 LDM . • Ação não realizada – fazer um circulo o redor do horário prescrito, rubricar e, descrever os motivos no impresso de anotações. Ex: Pesar em jejum ...... ..... 6:00 Cliente comeu antes de pesar. LDM Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 39 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado MODELO DO IMPRESSO Exemplo de como preencher ✔ Colocar a data e anotar a hora dos cuidados realizados tais como: • verificação dos sinais vitais conforme horários definidos no plano de cuidados de enfermagem • eliminações fisiológicas, drenos e sondas • as seis refeições: desjejum, colação, almoço, lanche, jantar e ceia ✔ Incluir as queixas ou mesmo o fechamento do turno na ultima coluna. Assinar e colocar COREN. Exemplo: Sem queixas. KLM- COREN-MT 00.000 ✔ Este conjunto de informações é considerado Relatório de Enfermagem. Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 40 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado 3.7 BALANÇO HÍDRICO Definição: balanço hídrico representa a monitoração detalhada de liquido administrados e eliminados por um cliente num determinado período. Um adulto, em condições normais pode ganhar líqüidos por via oral, alimentos e água endógena e, perder pela diurese, fezes e insensíveis (pulmões e pele). Os medicamentos administrados devem ser incluídos como ganhos e as drenagens verificadas em vômitos, drenos e sondas como perdas. A diferença entre o ganho e perda pode resultar em: balanço positivo (reteu líqüidos), negativo (perdeu líqüidos) ou igualou. Norma específica: ➢ É dever do Técnico e Auxiliar de enfermagem anotar todas as medicações administradas, dietas oferecidas, eliminações e drenagens durante o turno de trabalho. ➢ É dever do Enfermeiro realizar o somatório e calcular a variação entre ganhos e perdas. Inclui este dado na Evolução dos clientes sob sua responsabilidade, contribuindo assim com o processo de análise e conclusão sobre o estado de saúde e, sustentar as ações definidas no Plano de Cuidados de Enfermagem em relação . Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 41 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado ] 3.8 ADMISSÃO Definição: é entrada do cliente e família/acompanhante na unidade de internação, por internação, incluindo s transferências externas ou por transferências internas (BRASIL, 2002). Norma específica: ✔ É atribuição do profissional do Registro conduzir o cliente e família/acompanhante até a unidade munido do prontuário, estando a vaga regularizada frente a Central de Regularização do SUS, pelo médico responsável. ✔ É atribuição do Técnico e/ou Auxiliar de Enfermagem recepcionar o cliente e família/acompanhante na unidade e conferir o prontuário, fazer a admissão e registrar os seguintes dados: 1. D ata e horário da admissão 2. C omo se deu a entrada: deambulando? maca? cadeira? Acompanhado por quem? 3. M otivo da internação 4. Q ueixas principais. 5. C ondições gerais: estado geral, nível de consciência, à presença de soro, curativos, sondas, etc. 6. S inais Vitais: colocar a PA, P, R e T. 7. P eso e altura: se for possível 8. A ssinatura e número do COREN. Usar carimbo. ✔ É atribuição do secretário de unidade na admissão fazer: • registrar o cliente no livro de admissão; • Identificar o leito do cliente • colocar o nome no quadro do posto de enfermagem; • desmembrar o prontuário em duas pastas e montar a pasta da enfermagem; • comunicar o Serviço de Nutrição e Dietética. ✔ É atribuição do enfermeiro fazer o Histórico de Enfermagem e Plano de Cuidados. ✔ É atribuição da Recepção e Portaria, orientar e encaminhar a família para a guarda de pertences no armário do hospital. Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 42 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado Descrição da rotina de Admissão Agente Procedimento Observação Serviço de registro • Abre o prontuário • Comunica a enfermaria que vai haver internação. • Confirma a organização do leito. • Encaminha o cliente e família acompanhante até a unidade Levar o prontuário com a vaga regulada na CR/SMS Recepção • Recepção encaminha a família até o guarda. Guarda da portaria • Entrega a chave do armário a família/acompanhante para a guarda de pertence. ; entrega a chave novamente ao guarda e fica, somente, com o número do armário. Cliente e Família • Guarda os pertences e entrega a chave ao guarda e fica comente com a identificação do número do armário. Não é permitido a admissão com malas e bolsas. Não é permitido a entrada de alimentos. O hospital não se responsabiliza por celular e demais pertences que ficarem com o cliente na enfermaria. Técnico Enfermagem e/ou Auxiliar Enfermagem • Prepara o leito • Recepciona o cliente e família/acompanhante • Confere o prontuário • Apresenta o cliente ao demais internado na enfermaria • Levanta os dados de admissão, confere com a cliente e família o uso de pertences pessoais para higiene. • Explica as rotinas da unidade • Pesa e mede (se possível) • Registra os dados no prontuário Recomendamos anotar no prontuário o uso de celular e outros pertences que ficarem junto ao cliente. Explicar ao cliente e família que o hospital não se responsabiliza por perda ou danos. Secretário da unidade • Prepara as pastas da enfermagem com os impressos de HE, Mapa de Evolução dos Problemas, Evolução, Plano de Cuidados, Anotações de Enfermagem. • Identificação o leito com o primeiro nome do cliente. • Atualiza o quadro de clientes do posto de enfermagem • Registra a entrada no “Livro de Admissão” da unidade. • Manter atualizado os dados no Sistema HOSPUB Incluir o impresso para “Balanço Hídrico” se a situação exigir Enfermeiro • Conversa com o cliente e família • Faz o Histórico de Enfermagem • levantar os problemas de enfermagem e registra no Mapa • Elaborar o Plano de cuidados de enfermagem ATENÇÂO: • Para evitar transtornos à equipe, oriente o cliente e família quanto ao controle de materiais pessoais como celular, óculos, carteira com documentos, adornos, televisão, ventilador, rádio, prótese dentárias e outros. Utilize o armário disponível na portaria ou estimule a família para levar embora. O hospital não se responsabiliza por perda ou danos. Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 43 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado • Próteses de uso pessoal (dentária, ocular e outras) bem como aparelhos locomoção (muletas, cadeira rodas), avalie as condições em que se encontra e anote no prontuário. 3.9. ALTA Definição: ou saída do cliente por alta (curado, melhorado ou inalterado), evasão, desistência do tratamento, transferência interna, transferência externa ou óbito (BRASIL, 2002). Norma específica: ✔ É atribuição da equipe de enfermagem: enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem registrar a alta do cliente na unidade conforme o roteiro abaixo: Data, horário e tipo da alta: médica, desistência, transferência (local), evasão ou óbito. Como saiu: Deambulando? Maca? Cadeira? Acompanhado? Por quem? Em que condições? Assinatura e número do COREN: Use carimbo. ✔ No caso da evasão, registrar a ocorrência dos fatos, horário da constatação e encaminhamentos realizados. ✔ Quando houver necessidade de orientações pós-alta, estas deverão ser feita por escrito, pelo enfermeiro e entregues ao responsável pela criança. Descrição da Rotina para alta Agente Procedimento Observação Médico • Efetua a Alta no prontuário • Recompõe o prontuário Secretário da Unidade • Preenche o aviso de ALTA da unidade • Leva o prontuário e o aviso de ALTA para o registro carimbar • Entrega o aviso de ALTA carimbado ao cliente e oriente este para entregar ao guarda da portaria no momento da saída Manter o sistema HOSPUB atualizado Enfermeiro • Faz as orientações em saúde e registra no prontuário. Entrega por escrito quando necessário. . • Elabora o resumo da assistência prestada e entrega para a família, quando necessário Técnico Enfermagem e Auxiliar Enfermagem • Auxilia o cliente e acompanhante para a saída. • Oriente para resgatar os materiais arquivados no armário do hospital • Confere a organização da enfermaria/quarto • Desmonta o leito e retira a identificação • Comunica a equipe de higienização Equipe de Higienização • Procede a limpeza terminal do leito Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 44 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado ATENÇÃO: Quando for necessário entregar para o cliente e família orientações por escrito, usar o impresso Receituário Médico e colocando os dados abaixo: • Data e horário da alta • Nome do cliente e número do prontuário • Breve resumo do caso: dias de internação, motivo, tratamento e cuidados terapêuticos de enfermagem, exames realizado e outras informações pertinentes. • Redigir de forma clara e objetiva as orientações para o pós-alta: o que, por que, como fazer, quando e outras que se fizerem necessárias. • Assinar e colocar número do COREN. Use carimbo. Formulário para AVISO DE ALTA Este impresso, após carimbado pelo Registro, será entregue ao cliente que apresentará ao porteiro no momento da sua saída do hospital. Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 45 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado 3.10. TRANSFERÊNCIA EXTERNA Definição: é a mudança de um cliente de um hospital para outro (BRASIL, 2002). Norma específica: ✔ Todo cliente transferido deverá sair do hospital com resumo sobre os cuidados de enfermagem feito pelo Enfermeiro da seguinte forma: • Data, horário e destino do cliente. • Resumo do caso: motivo da internação, quantos dias ficou na unidade, problemas de enfermagem levantados e a terapêutica adotada. • Condições no momento da transferência: nível consciência, orientação, soro, curativos, acompanhante e pertences • Anotar os pertencer enviados junto com o cliente ou entregue ao familiar. • Assinatura e número do COREN. Usar carimbo. ✔ É dever do Técnico e/ou Auxiliar de Enfermagem fazer as anotações referentes a: • Data, horário e destino do cliente. • Condições do cliente no momento da transferência: nível consciência, orientação, soro, curativos, acompanhante e pertences. • Assinatura e número do COREN. Usar carimbo. Descrição da Rotina para transferência Agente Procedimento Observação Médico • Solicita a transferência na CR/SMS Secretário da Unidade • Preenche o formulário de ALTA da unidade • Leva o prontuário e o formulário de alta para o registro dar “baixa” no sistema HOSPUB • Entrega o formulário a família e orienta para entregar ao guarda da portaria Recompor o prontuário na capa original do hospital Enfermeiro • Elabora o resumo do caso para ser enviado a instituição a ser transferida o cliente • Prepara o cliente e acompanhante para a transferência. Efetua os registros no prontuário e o resumo para ser entregue a instituição que o receberá. Técnico enfermagem Auxiliar • Ajuda o cliente e acompanhante para a transferência • Entrega os pertencer ao responsável e registra no prontuário Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 46 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado Descrição da Rotina para transferência Agente Procedimento Observação enfermagem • Solicita o condutor Condutor • Realiza o transporte do cliente até a ambulância 3.11. ENCAMINHAMENTO PARA O CENTRO CIRÚRGICO Definição: é o transporte do cliente ao centro cirúrgico do hospital em condições segura. Norma específica: ✔ Todo adulto, idoso encaminhado ao centro cirúrgico tem o direito de ser acompanhada por um membro da familiar até à sala operatória e na unidade de recuperação pós-anestésica. ✔ É responsabilidade da equipe de enfermagem assistencial da Clinica, conferir as condições do cliente antes do condutor chegar a enfermaria para efetuar o transporte: • Conferir e chegar a administração de drogas pré-anestésica e o cumprimento do jejum. • Conferir o preparo pré-operatório prescrito pelo médico e enfermeiro. • Solicitar ao cliente para retirada de prótese dentária (se tiver); esvaziar a bexiga, retirar roupas intimas, adornos, relógio; retirar esmalte das unhas (se tiver), maquilagem e outros objetos que não devem ser levados ao centro cirúrgico. Registrar no prontuário. • Colocar a pulseira de identificação no punho direito (nome, sexo e registro). ✔ O prontuário deverá ser encaminhado junto ao cliente, incluindo os exames de imagem e outros não fixados no mesmo (enviar as duas pastas: da prescrição e dos exames). ✔ É responsabilidade da equipe de enfermagem assistencial do Centro Cirúrgico receber o cliente e o prontuário, conferir o nome com os dados da pulseira, o preparo e retirada dos pertences pessoais. • Nos casos em que o cliente estiver com próteses, adornos e/ou roupas intimas ainda na sala operatória, retirar, colocar num saco plástico, identificar e enviar junto ao cliente para o RPA e após, enfermaria. Registrar no prontuário e comunicar a equipe. • Comunicar e mostrar ao condutor os pertencer que estão retornando junto ao cliente. • Comunicar e mostrar ao cliente/família os pertencer que estão sendo devolvidos. Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 47 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado Descrição da Rotina de encaminhamento ao Centro Cirúrgico Agente Procedimento Observação Enfermeiro da Unidade Antes solicitar o transporte: • Confere o preparo e a checagem dos cuidados pré- operatório - Jejum - Tricotomia e enteroclismoa quando recomendado - Adminstração do pré-anestésico - Administração dieta complementar conforme protocolo Técnico Enfermagem e Auxiliar Enfermagem da Unidade Antes de solicitar o condutor: • Auxilia o cliente para troca de roupa e colocar a camisola aberta para trás. • Orienta o cliente para esvaziar a bexiga, retirar roupas íntimas, adornos, maquilagem e prótese dentária. • Separa as duas papeletas que compõem o prontuário para entregar ao condutor • Desmonta o leito e prepara a cama na técnica para operado. Quando o cliente tiver relógio, celular, óculos, carteira, adornos e outros pertences pessoais, orientar, se puder, um dia antes para entregar ao familiar no horário da visita ou fazer uma lista em duas vias, pedir para o cliente assinar e enviar ao armário da portaria. Condutor • Recebe o cliente e o prontuário. • Confere a retirada de pertences (relógio, próteses, etc) • Transporta até o centro cirúrgico, munido do prontuário. Se for desejo, a família poderá acompanhar até o centro cirúrgico. Agente de higienização • Realiza a limpeza concorrente do leito Equipe Enfermagem do Centro Cirúrgico • Recebe o cliente e o prontuário (as duas pastas) do condutor • Encaminha o cliente para a sala operatória e confere o preparo, retirada de prótese dentária, roupas intimas e outros. • Confere o horário e a checagem da droga pré-anestésica, jejum, enteroclisma e tricotomia (quando indicado). Quando for encontrado prótese dentária, adorno e roupas íntimas, retirar, colocar num saco plástico, identificar e enviar junto ao cliente para a unidade Registrar no prontuário. Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 48 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado 3.12. ÓBITO Definição: é aquele que ocorre após o cliente ter dado entrada no hospital independente do fato dos procedimentos administrativos relacionados à internação já terem sido realizados ou não. Óbito institucional é aquele que ocorre em até 24 horas após a internação hospitalar (BRASIL, 2002). NORMA ESPECÍFICA ➢ Todo óbito deverá ser comunicado ao Serviço Social para os encaminhamentos que se fizerem necessários junto à família. ✔ Compete ao médico preencher o atestado de Óbito e entregar para a família ou serviço social. ✔ Compete ao enfermeiro fazer o relatório da assistência prestada até a constatação do óbito e os encaminhamentos pós-morte. ✔ Compete aos técnicos e auxiliares de enfermagem preparar o corpo, reorganizar o ambiente e relacionar os medicamentos, soluções e materiais descartáveis utilizado para serem reposto no carrinho de emergência. ✔ Compete ao secretário da unidade receber a relação (ou as embalagens) dos materiais utilizados e providencia a reposição junto a farmácia e central de kits. ✔ Toda equipe de enfermagem e de saúde deve manter atitude de respeito e promover conforto aos familiares Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 49 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado Descrição da Rotina em casos de ÓBITO Agente Procedimento Observação Médico • Comunica à família o falecimento • Registra no prontuário Enfermeiro • Faz o relatório da assistência prestada ao cliente até a constatação do óbito e os encaminhamentos pós-morte no prontuário. • Auxilia os técnicos e auxiliares nos encaminhamentos • Oferece apoio e orienta a família quanto aos encaminhamentos Técnico Enfermagem e Auxiliar Enfermagem • Prepara o corpo • Separa os pertences, identifica e entrega a família. • Solicita o condutor • Desmonta o leito • Relaciona todos os medicamentos, soluções e materiais descartáveis utilizados para serem reposto no carrinho de emergência. Se não houver nenhum familiar presente no momento, os pertencer deverão ser entregues ao guarda da recepção que irá depositá-lo no armário do hospital. Condutor • Encaminha o corpo até o necrotério Agente da higienização • Realiza a limpeza terminal da unidade Secretário da unidade • Providencia a reposição dos medicamentos e materiais do carrinho de emergência. • Atualiza o sistema HOSPUB Assistente Social • Realiza os encaminhamentos de rotina junto a família. Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 50 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado 3.13. NORMA REFERENTE A PARTICIPAÇÃO ALUNOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA Definição: estudante de enfermagem são todos aqueles que estiverem regularmente matriculado em curso de nível médio, de graduação ou de pós-graduação, inserido na prática assistencial mediante Termo de Cooperação Técnica firmado entre o hospital, Gerência de Enfermagem e a escola de envolvida Norma específica; ➢ A escola que pretende desenvolver estágio/prática assistencial no hospital, deverá encaminhar solicitação ao SEPEnf que desencadeará o processo (Consultar o MANUAL ADMINISTRATIVO ENFERMAGEM) ➢ Após firmar o acordo entre a escola e o hospital, o professor e o aluno de enfermagem poderão adentrar as áreas solicitadas para estágio: • Aluno e professor deverão apresentar-se à unidade assistencial portando jaleco, portando identificação da escola e o curso. • O hospital emitirá o “crachá” somente aluno matriculados em cursos na FAEN /UFMT. • O aluno deverá trazer seu material: caneta azul e vermelha, termômetro, estetoscópio e esfigmomanômetro. • O aluno da graduação, poderá elaborar o Plano de Cuidados de Enfermagem ao cliente, contudo, este deverá conter, além da sua assinatura, a do professor responsável devidamente identificado com o número do COREN . • Todas as anotações e cuidados realizados pelos alunos de nível médio e de graduação, deverá ser acompanhadas e avaliadas pelo professor responsável. • Quando os horários de estágio forem diferentes do horário dos turnos, aluno e professor deverão fazer a finalização do plantão referente as suas atividades antes de passar o plantão para a equipe de enfermagem, devendo: ➢ Conferir todas as anotações e checar prescrições realizadas no prontuário. ➢ Reorganizar a sala de prescrição ➢ Colaborar no sentido de manter a organização do posto de enfermagem, das enfermarias e da sala de lanche. Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 51 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado ➢ Passar o plantão a equipe junto com o prontuário. Descrição da Rotina de participação de alunos de enfermagem Agente Procedimento Observação Secretário SEPEnf • Recebe e protocola os pedidos de estágio SEPEnf • Analisa os pedidos • Elabora uma minuta de Termo de Cooperação Técnica entre a escola e o hospitalar • Encaminha para o Comitê Executivo de Enfermagem para avaliação e decisão Comitê Executivo Enfermagem • Avalia e delibera sobre a proposta • Encaminha a minuta do TCP para aprovação na DA A avaliação deve considerar a vários aspectos, inclusive a capacidade do setor em receber alunos, o horário, a definição dos papéis entre equipe de enfermagem e escola (alunos e professores) Diretoria Administrativa • Avalia e delibera SEPEnf Se aprovado o TCT • Elabora o mapa de distribuição dos alunos de enfermagem no hospital como um todo. • Distribui o mapa para as chefias de enfermagem • Encaminha lista dos alunos para para emissão dos Crachás • Recebe os alunos e ministra aula sobre a instituição, a enfermagem, norma e rotinas em geral e uso da biblioteca. • Encaminha pedido ao SCIH para ministrar aula sobre biossegurança a turmas novatas. Crachás serão fornecidos somente para alunos da FAEN/UFMT Chefia dos Serviço de Enfermagem • Reune com a equipe, discute a participação de todos no processo de integração docente-assistencial e preparo para o acolhimento do aluno SEMC, SEMI, SECC/CO/CME/SE, SEAMB, UTIA, UTIN Secretário do serviço • Afixa o mapa dos estágios com o cronograma no mural da unidade Professores e alunos • Participam da aula com o SEPENF e SCIH • No primeiro dia, se apresentam equipe de enfermagem e, juntos, definem ações do cotidiano. Equipe de Enfermagem, Secretário da unidade, Equipe de higienização e condutores • Recebem os alunos e professores • Colabora com o processo de aprendizagem e desenvolve as ações previamente pactuadas Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 52 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado 3.13 REGRAS GERAIS USO DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SINAIS. Definição: são regras adotadas da língua portuguesa e da norma técnica e científica para facilitar a equipe no tempo e na escrita da assistência prestada aos clientes. Apresentamos uma relação das mais comuns que poderão ser implementadas e inseridas na próxima revisão e edição deste manual. Sigla Sinais vitais / Controles Sigla Medidas / administração siglas Terapia / Procedimentos CT Curva Térmica m. Metro HO Higiene Oral SSVV Sinais Vitais cm. Centímetro BL Banho no leito T Temperatura cc. Centímetros cúbito CVP Cateter Venoso Profundo PA Pressão Arterial mm. Milímetros Cúbitos IC Incisão Cirúrgica P Pulso ml. mililitros ATB Antibioticoterapia R Respiração L. litros DVA Drogas Vaso Ativas SO 2 Saturação Percutânea de O2 kg. Quilogramas SVD Sonda Vesical de Demora FR Freqüência Respiratória mg. Miligramas SNG Sonda Nago Gástrica FC Freqüência Cardíaca EV Endovenoso SNE Sonda Naso Enteral PCV Pressão Venosa Central IM Intramuscular TOT Tubo Oro Traqueal PAM Pressão Arterial Média SC Subcutânea TRAQ. Traqueostomia PANI Pressão Arterial Não Invasiva ID Intradérmico MCC Monitorização Contínua SL Sublingual BH Balanço Hídrico NPP Nutrição Parenteral Parcial . Sigla Soluções Sigla Uso específico em Pediatria e Neonatologia Siglas Uso específico para Mulher SF Soro Fisiológico CU Cicatriz Umbilical DUM Data Ultima Menstruação RL Ringer Lactato RN Recém Nascido TM Tampão Mucoso Vaginal SG Soro Glicosado LC Leucorréia PVPI PolivinilPirrolidona IU Involução Uterina Al.70% Alcool 70% UTCT Útero Contraido Kmno4 Permanganato Potássio UTHT Útero Hipotônico LAC Líquido Amniótico Claro Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 53 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado Sigla Soluções Sigla Uso específico em Pediatria e Neonatologia Siglas Uso específico para Mulher LAM Líquido Amniótico Meconial . SIGLAS, SINAIS E ABREVIATURAS EM ORDEM ALFABÉTICA A - ACM = a critério médico A/K = índice de Aldret Koulic AP = aparelho pulmonar B – BEG = bom estado geral BAV = bloqueio atrioventricular C – CC = centro cirúrgico CE – corpo estranho CO = centro obstétrico CH = concentrado de hemácias CV = cardioversão CPRE = colangio pancreatomia retrógrada endoscópica D – DC = débito cardíaco DLD = decúbito lateral direito DD = decúbito dorsal DP = diálise peritonial E – ECG = eletro cardiograma EF = exame físico ETO = esterilização por óxido de etileno F – FA = fibrilação atrial FIO2 = fração inspiratória de oxigênio G – G + = bactérias gram possitiva G - = bactérias gram negativa GCS = Escala de Coma de Glasgow H – h = horas Hb = hemoglobina Htc = hematócrito HD = hemodiálise HTD = hemitórax direito I – IAM = infarto agudo do miocárdio IRA = insuficiência renal aguda ISCD = subclávia direita. i.e. = isto é J – ......... L – LCR = liquor cefalorraquidiano LES = lupus eritematoso M – MEG = mal estado geral MMII = membros inferiores MMSS = membros superiores MSE = membro superior esquerdo MV⊕ = murmúrios vesicular presente N – NTG = nitroglicerina NaCl = cloreto de sódio ndn = nada digno de nota O – O 2 = oxigênio P – PACO2 = pressão alveolar de gás carbônico PaCO2 = pressão arterial de gás carbônico PIC = Catéter de Inserção Periférica POI = pós-operatório imediato POT = pós-operatório tardio Q – QT = quimioterapia R – RHA = ruídos hidroaéreos RFM = reflexos fotomotor RN = recém nascido RPA = recuperarção pós-anestésica S – s/n = se necessário SO2 % = saturação percutânea de oxigênio SIC = segundo informações colhidas s/q = sem queixas T – TVP = trombose venosa profunda TU = tumor U – USA = ultra-sonografia abdominal V – VAS = vias aéreas superior VM = ventilação mecânica VSCD = veia subclávia direita X – .... Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 54 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado K – KMn04 = permanganato de potássio KCL = cloreto de potássio Z –..... III – TERCERIA PARTE: INTERFACE DA ASSISTÊNCIA COM A ADMINISTRAÇÃO 1. PASSAGEM DE PLANTÃO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM Definição: a passagem de plantão representa a entrega do seu trabalho a equipe subseqüente. Ela é um instrumento de comunicação importante pois transmite informações sobre a os cuidados realizados aos cliente e família e, também favorece a organização do trabalho (SIQUEIRA, KURCGANT, 2005). Diversas maneiras podem ser adotadas pela equipe para passar o seu plantão, contudo, ela deve ser instituída dentro de critérios ético, legais e que possibilite garantir a continuidade do trabalho. Norma específica: ✔ É dever da equipe de enfermagem: enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem, realizar a passagem de plantão conforme regras estabelecidas pelo grupo e formalizada junto a chefia imediata. ✔ A ntes da passagem de plantão, toda equipe deverá fazer a “finalização” do turno, ou seja: ✔ Organizar os banheiros das enfermarias recolhendo as roupa usadas, vidros de diurese, comadres, papagaios, banheira, e outros materiais usado na assistência. ✔ Organizar os prontuários, verificando as anotações e checando as prescrições médicas e de enfermagem ✔ Checar se todos os cuidados de enfermagem foram anotados no impresso de Anotações de Enfermagem – dietas, eliminações e queixas. ✔ Organizar a sala de procedimentos e posto de enfermagem. ✔ Organizar o carrinho de emergência e comunicar o secretário da unidade para reposição. ✔ Organizar o repouso da equipe, retirar os lençóis da cama. ✔ Organizar a rouparia e o loca usado para pequenos lanches. ✔ Antes de passar o plantão, é dever do secretário da unidade e da equipe de enfermagem registrar no livro de protocolos o envio ao equipamento ao conserto ou emprestado a outro setor. ✔ É responsabilidade da enfermeira do turno da manhã abrir o impresso de Passagem de plantão. ✔ É responsabilidade do enfermeiro do turno da arde e noturno, completar as anotações no impresso de Passagem de Plantão. Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 55 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado ✔ É responsabilidade do secretário da unidade, recolher os impressos de Passagem de Plantão devidamente preenchidos pelos enfermeiros da M,T e N e entregara ao secretário do serviço que efetuará o levantamento estatístico e dos indicadores assistenciais. ✔ Para otimizar o tempo gasto nas anotações no impresso de Passagem de Plantão, realizada pelo enfermeiro, poderá ser usado os códigos abaixo relacionados: DE = deambula ML = mudança decúbito CR = cadeira de rodas BL= banho leito HO = higiene oral AA= ajuda alimentar SNE = sonda nasoenteral SNG = Sonda nasogástrica C = curativo DT= dreno tórax DK= dreno keer DV = dreno vácuo DP = dreno penrose VO = via oral EV = endovenosa IM = Intra-muscular SC = subcutânea PSCL = punção subclávia DV = dissecção venosa NPP/NPT = nutrição parenteral parcial/ total PVC = pressão venosa central TOT = tubo oro traqueal TRA = traqueostomia NE = nebulização RE = respirador BI = bomba infusão SO2 = oxímetro MC = monitor cardíaco SVD = sonda vesical demora SA = sonda vesical alívio VD = volume diurese GlI = glicemia BH = balanço hídrico AC = acompanhante ES = educação saúde CT = curva térmica ✔ É dever do enfermeiro fazer o Relatório do Plantão no livro estabelecido pela chefia de serviços de enfermagem ao final do turno. ✔ É dever do aluno e professor de enfermagem, acompanharem a equipe de enfermagem na passagem de plantão ou, quando os horários de estágio for menor do que o da enfermagem, a equipe de enfermagem deverá receber o plantão antes. Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 56 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado Consultar o MANUAL ADIMINSTRATIVO DA ENFERMAGEM para esclarecimentos quanto as atribuições das equipes de enfermagem assistência e administrativas. 2. SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE PACIENTES PEDIÁTRICO Definição: é uma ferramenta usada para avaliar o grau de dependência de um pacientes em relação ao trabalho da equipe de enfermagem. É um instrumento essencial para a prática administrativa pois possibilita ao enfermeiro, em sua atividade de gerenciamento, avaliar e adequar o volume de trabalho assistência exigido com o pessoal de enfermagem disponível uma vez que ele estabelecer o tempo despendido para o cuidado direto e indireto, bem como as competências profissionais exigidas para a realização do cuidado (FUGULIN et al, 1998). Norma específica; ✔ É atribuição do enfermeiro assistencial, aplicar o SCP aos clientes sob sua responsabilidade. ✔ A avaliação deverá ser feita somente uma vez ao dia, sempre no mesmo horário e pelo mesmo profissional. ✔ O grau de dependência obtido da avaliação deverá ser registrada no impresso de “Passagem de Plantão” ✔ É atribuição do enfermeiro administrativo realizar o levantamento e estatística dos grau de dependência identificados pelo enfermeiro assistencial ao aplicar o SCP. ✔ O SCP faz parte dos dados que definem os indicadores assistenciais. Descrição da Rotina para elaboração do SCP Agente Procedimento Observação Enfermeiro assistencial • Todo os dias, no mesmo horário e para os clientes sob sua responsabilidade aplica o SCP • Registra o “grau” obtido no impresso de Passagem de Plantão. Usar o momento da avaliação diária para fazer a evolução de enfermagem. Secretário de Unidade • Recolhe os impressos de Passagem de Plantão e envia a Chefia do Serviço de Enfermagem Secretário de serviço • Faz o levantamento do SCP diário • Lança no sistema de informação do serviço • Aplica os cálculos necessários para a identificação do Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 57 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado Descrição da Rotina para elaboração do SCP Agente Procedimento Observação Enfermeiro administrativo indicador assistencial relacionado ao SCP • Faz o relatório • Avalia e faz a relação com as necessidades de remanejamento de pessoal, necessidades de equipamentos e de capacitação da equipe. INSTRUMENTO DE SCP PEDIATRICO INDICADORES DE NECESSIDADES DE CUIDADOS CUIDADOS MÍNIMOS 1ponto CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS 2 pontos CUIDADOS SEMI-INTENSIVO 3 pontos CUIDADOS INTENSIVO 4 pontos 1 NÍVEL DE CONSCIÊNCIA E COMUNICAÇÃO da criança Comunicativa, Consciente: orientado no tempo e espaço. Fala e compreende a língua portuguesa. Criança até 1 ano responde a estímulos Comunicativa; Consciente: necessidade mediação para comunicação (intérprete); portador de doença mental (Siíndrome Dawn) Consciente: desorientação; confusão mental; agitação Inconsciente 2 OXIGENAÇÃO Respiração espontânea com saturação dentro normalidade Necessidade de complemento de O2; uso de nebulização; macro Portador de traqueostomia exigindo cuidados especiais. Uso Tubo Oro Traqueal.Ventilação mecânica. 3 ALIMENTAÇÃO Sólida/líquida Até dois ano: leite materno e uso complemento Mais de dois ano: come e bebe sem auxílio Após dois ano: necessita de acompanhamento para comer e beber. Uso de dieta especial por via oral. Uso de dieta por sonda: nasoenteral, gastrostomia, nasogátrica. Dieta oral zero Uso de NPT/NPP 4 ELIMINAÇÕES Urina e fezes Urina e fezes no vaso sem ajuda. Uso de fraldas própria p/ idade. Sem recomendações de controle das eliminações. Precisa de ajuda para urinar e evacuar. Uso de fraldas. Precisa de controle de eliminações:diurese e/ou fezes Portador de estoma (colostomia, iliostomia) Uso de fraldas e/ou Sonda Vesical Demora. Precisa de controle do volume diurese Portador de estoma e/ou sonda vesical e/ou uso de fraldas e com distúrbio hidroeletrolítico necessitando de BH 5 TERAPÊUTICAS Medicação sintomática e/ou por Via Oral. Drogas sem controle pré e pós administração Com uma ou duas medicação via EV e/ou IM além da VO. Uso de soroterapia sem eletrólitos. Drogas sem controle pré, trans e pósadministração. Mais de três medicações por via EV, IM, SC incluindo ou não a VO. Uso de soroterapia com eletrólitos. Drogas com necessidade de controle pré-pós administração. Uso de NPP/NPT e/ou hemoderivados Mais de quatro medicações por diferentes vias (EV, IM, SC) com ou sem VO. Uso de drogas vasoativas com necessidades de monitoramento pré e pós administração 6 MOTILIDADE movimento do corpo Sem limitações. Limitação parcial nos MMSS ou MMII. Não precisa de ajuda para movimentar-se Apresenta limitações nos MMSS e MMII. Necessita de ajuda para movimentar: vestir-se, sentar-se e comer e prevenir lesões pele e mucosa. Ausência total de movimentos. Necessidade de estímulos corporais prevenir lesões pele e mucosa 7 LOCOMOÇÃO Deambultante Ou criança de colo Necessita de ajuda para deambular Necessita de ajuda de outra pessoa e de equipamento para deambular (cadeira) Incapaz de deambular acamado 8 HIGIENIZAÇÃO Corporal/oral/íntima Até um ano: mãe realiza os auto cuidados sem necessidade de orientações e/ou supervisão. Capaz de realizar seus auto-cuidados: banhar-se , escovar dentes, pentear-se; limpar-se, lavar mãos Até um ano: acompanhante necessita de orientação para realizar os cuidados da criança. Necessita de ajuda de pessoa para realizar auto-cuidados. Precisa ajuda de pessoa e de equipamentos para realização dos auto-cuidados no leito e/ou no banheiro: cadeira para banho Incapaz de realizar seus auto cuidados: banho no leito; higiene oral; . 9 INTEGRIDADE PELE E MUCOSAS Sem alterações de pele e mucosa. Sem fatores de riscos Com alterações pele e mucosa Grau I (superficial). Incisão cirúrgica sem dreno. Com escabiose e/ou pediculose. Com presença de fatores de riscos para ulcera de decúbito Com alterações pele e mucosa Grau II e III. Incisão cirúrgicas complicadas. Uso de um sistema de dreno. Alterações pele e mucosas Grau IV. Mais de um sistema de dreno: penrouse, tubular, tórax) 10 COMPORTAMENTO Estado emocional da criança Norma para a faixa etária Sem doença genática associada. Calmo e participativo Ansioso ou apático ou chorosa. Portador de doença genética (Sindrome Dwon) necessite de estímulo e orientação e supervisão. Agitado, agressivo, ou apatico. Acompanhante necessita de orientação. Agitado, agressivo e/ou apático com uso de medicação controlada. 11 EDUCAÇÃO EM SAÚDE Criança e do acompanhante Até um ano: acompanhante compreende as orientações e as realiza sem necessidade de supervisão. Criança maior compreende as orientações mas necessita de ajuda. Adolescente: compreende e não necessita de ajuda. Até um ano: acompanhante apresenta dificuldade para compreender e precisa de supervisão. Criança maior e adolescente apresenta dificuldade para compreender e precisa de ajuda e supervisão. Até um ano: acompanhante não compreende e precisa ser constantemente orientado e supervisonado. Criança maior e adolescente não compreende e precisa ser constantemente acompanhado. Acompanhante, criança e adolescente são incapazes de compreender. Necessidade de convocação de outro elemento da família. Exige somente os materiais mínimos para Além dos materiais para Sinais Vitais, Além dos anteriores, requer Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 58 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado 12 TECNOLOGIA DE APOIO PARA O CUIDADO verificação dos Sinais Vitais: estetoscópio, termômetro e esfigmonanômetro. Uso uma vez dia ou internação da balança e régua para altura. requer monitor de oxigenoterapia e bomba para infusão medicamentosa. monitor multiparâmetro e/ou equipamentos para nebulização, oxigenioterapia. Necessita de manutenção de carrinho de emergência COMO APLICAR O INSTRUMENTO: ➢ Avaliar cada item da tabela todos os dias, na mesma hora (dê preferência para o momento da evolução). ➢ Somar os pontos de cada item e fazer a relação com a tabela abaixo. CLASSIFICAÇÃO PONTUAÇÃO CUIDADOS MÍNIMOS 12 a 17 pontos CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS 18 a 25 pontos CUIDADOS SEMI-INTENSIVOS 26 a 35 pontos CUIDADOS INTENSIVOS 36 a 48 pontos 3. INDICADORES ASSISTÊNCIAIS DE ENFERMAGEM Definição: indicadores são formas de representação quantificáveis das características de produtos e processos. A Joint Commission on Acreditation of Health Organization (JCAHO) define indicadores clínicos como “uma medida quantitativa que pode ser utilizada como guia para monitorar e avaliar a qualidade dos cuidados importantes ao paciente” . Os indicadores não são medidas diretas de qualidade, mas podem servir como sinalizador para pontuar problemas específicos que requerem revisão mais intensiva (DESNSER, 2003, p.93). Com a finalidade de auxiliar o processo de gestão dos serviços de enfermagem, foram definidos como indicadores prioritários os seguintes: ESTRUTURA em relação a enfermagem e aos demais serviços do hospital ✔ Absenteísmo e perfil do motivos ✔ Índice de troca de plantão e perfil do motivos ✔ Índice de licenças médicas ✔ Índice de horas extras e perfil dos motivos ✔ Índice resolutividade dos consertos/aquisição de materiais para a assistência ✔ Índice de reuniões realizadas com a equipe enfermagem ✔ Índice de treinamento/capacitação realizada com a equipe PROCESSO assistenciais na enfermagem ✔ Índice de cliente com respirador na unidade de internação ✔ Índice de cliente com acompanhante ✔ Risco do cliente sofrer quedas ✔ Risco do cliente desenvolver úlcera de decúbito ✔ Índice de cliente com grau mínimas de cuidados pelo SCP ✔ Índice de cliente com grau intermediário de cuidados pelo SCP ✔ Índice de cliente com grau semi-intensivo de cuidados pelo SCP ✔ Índice de cliente com grau intensiva de cuidados pelo SCP RESULTADOS da assistência de enfermagem ✔ Índice de clientes com histórico de enfermagem, problemas, evolução e plano de cuidados realizados diariamente ✔ Índice de adesão do enfermeiro ao modelo de processo de enfermagem ✔ Índice de satisfação dos clientes e familiares em relação a assistência de enfermagem A anotação da equipe de enfermagem é fundamental para a elaboração e monitoração destes indicadores. Sua identificação serve para direcionar os trabalhos do enfermeiro administrador dos serviços em relação a previsão e Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 59 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado provisão de recursos materiais e humanos para o desenvolvimento da assistência e a busca de novas tecnologias para o cuidado com qualidade. Consultar o MANUAL ADMINISTRATIVO DA ENFERMAGEM e conhecer os outros indicadores que já são levantado e monitorados pela enfermagem e os que ainda estão em construção. 4. SERVIÇOS DE REREFERENCIAS NOS AMBULATÓRIOS DO HOSPITAL Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 60 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado SERVIÇO ESPECIALIZADOS DE ATENÇÃO BÁSICA :: Atendimento Médico :: Pronto Atendimento de Ginecologia/ Obstétrica :: Pronto Atendimento Adulto :: Pronto Atendimento Pediátrico :: Enfermagem Ambulatorial :: Atendimento Ambulatorial :: Atendimento e Acompanhamento aos Programas Multidisciplinares :: Puericultura :: Estomia :: Incontinência Urinária (sondas vesicais) :: Curativos em feridas em geral :: Curativo com Bota de Unna :: Serviço Social Ambulatorial :: Atendimento Ambulatorial :: Atendimento e Acompanhamento aos Programas Multidisciplinares :: Psicologia Ambulatorial :: Atendimento Ambulatorial :: Atendimento e Acompanhamento aos Programas Multidisciplinares SERVIÇO ESPECIALIZADOS DE MÉDIA COMPLEXIDADE Clínica Médica :: Clínica Médica Geral :: DIP Adulto :: Endocrinologia :: Hepatologia :: Nefrologia :: Dermatologista :: Lupus- Reumatologia :: Cardiologia :: Coronariopatia :: Hipertensão :: Pneumologia :: Risco- Cirúrgico :: Geriatria :: Tuberculose :: Hanseníase :: Leishimaniose (LTA) :: Neurologia Clínica Cirúrgica :: Cirurgia Geral :: Cirurgia Torácica :: Cirurgia Vascular :: Urologia :: Cirurgia Oncológica :: Cirurgia Buco – Maxilo :: Cabeça e Pescoço :: Anestesiologia Cirurgia Plástica :: Proctologia :: Ortopedia Geral :: Dor Crônica :: Otorrinolaringologia :: Oftalmologia :: Cirurgia Pediátrica Clínica Pediátrica :: Pediatria Geral :: Pronto Atendimento Infantil :: DIP Infantil :: Nefrologia Infantil :: Desvio de Crescimento :: Infecção de Repetição :: Asma Alérgica :: Gastroenterologia Infantil :: Neonatologia :: Neorologia Infantil :: Oncologia Pediátrica :: Endocrinologia :: Hematologia :: Triagem Neonatal (teste do pezinho- teste do olhinho) Clínica Ginecológica/ Obstétrica :: Triagem Obstétrica :: Ginecologia Geral :: Ginecologia Infanto Juvenil :: Oncologia Ginecológica :: Pré natal Infanto Juvenil :: Oncologia Ginecológica :: Pré- Natal Normal :: Pré – Natal de Auto risco :: Pré – Natal Infanto Juvenil :: Orientação e Amamentação :: Climatério :: Ano- Ovulação SERVIÇO ESPECIALIZADOS DE ALTA COMPLEXIDADE :: Oftalmologia :: Oncologia :: Tratamento de AIDS :: Vídeolaparoscopia :: Esterilização :: UTI Especializada :: Gestante de Auto Risco :: Gastroplastia :: Suporte Nutricional (EMTN) :: Lipodistrofia Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 61 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado 5. SERVIÇOS DE REFERÊNCIA NO SUS E OUTROS SERVIÇO TELEFONE PRONTO SOCORRO MUNICIPAL......................................................................................... POLICLINICAS........................................................................................................................ CENTRO DE SAÚDE............................................................................................................. CERMAC – Centro Estadual de Regulação ........................................................................... CRU – Central de Regulação de atendimento Urgência......................................................... CRI – Central de Regulação de atendimento de Internação................................................... HOSPITAL SANTA HELENA.................................................................................................. HOSPITAL ADAUTO BOTELLO.............................................................................................. CAPS....................................................................................................................................... OUVIDORIA ESTADUAL DO SUS.......................................................................................... OUVIDORIA MUNICIPAL DO SUS......................................................................................... ASSOCIAÇÃO DE DOENTES ESTOMIZADOS.................................................................... ASSOCIAÇÃO DE ESPINHA BÍFIDA DE MATO GROSSO.................................................... Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 62 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado IV – QUARTA PARTE: PADROES DE CUIDADOS ASSISTENCIAIS 1. PADRÕES DE CUIDADOS Definição: são diretrizes detalhadas que representam o atendimento indicado para uma situação específica. Eles englobam o atendimento genérico necessário para todos os clientes e familiar ou a maioria deles, durante o período de internação na unidade (CARPENITO, 1999). Norma específica: ➢ Os padrões de cuidados deverão ser prescritos pelo enfermeiro, após a investigação, somente para os casos em que exigir assistência de rotina. ➢ Os técnicos e auxiliares de enfermagem deverão ser treinados e preparados para desenvolverem as rotinas preconizadas (intervenções) sem a necessidade de estarem descrita no “Plano de cuidados”. ➢ Para facilitar o trabalho da equipe de enfermagem o Manual do Processo de Enfermagem deverá ficar disponível na unidade nas 24h/dia/ano. Os interessados em reproduzir este manual, entrar em contato com a chefia de serviço ou a gerência ➢ É atribuição do SEPEnf, capacitar a equipe para o uso dos “Padrões” ➢ É atribuição do Chefe do Serviço, encaminhar a equipe para capacitação e, para fins de garantir a qualidade das ações e a legalidade do processo, alguns critérios deverão ser seguidos: • Capacitação de toda equipe (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem) para o uso dos padrões. Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 63 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado • Os profissionais deverão emitir um “recibo” de que foram capacitados. • Manter o Manual do Processo de Enfermagem na unidade 24 horas/dia/ano. • Repetir este processo toda vez que o Manual for revisado, atualizado e/ou ampliado. ✔ SERVIÇOS DE REFERENCIAS NOS AMBULATÓRIOS DO HOSPITAL Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 64 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado SERVIÇO ESPECIALIZADOS DE ATENÇÃO BÁSICA :: Atendimento Médico :: Pronto Atendimento de Ginecologia/ Obstétrica :: Pronto Atendimento Adulto :: Pronto Atendimento Pediátrico :: Enfermagem Ambulatorial :: Atendimento Ambulatorial :: Atendimento e Acompanhamento aos Programas Multidisciplinares :: Puericultura :: Estomia :: Incontinência Urinária (sondas vesicais) :: Curativos em feridas em geral :: Curativo com Bota de Unna :: Serviço Social Ambulatorial :: Atendimento Ambulatorial :: Atendimento e Acompanhamento aos Programas Multidisciplinares :: Psicologia Ambulatorial :: Atendimento Ambulatorial :: Atendimento e Acompanhamento aos Programas Multidisciplinares SERVIÇO ESPECIALIZADOS DE MÉDIA COMPLEXIDADE Clínica Médica :: Clínica Médica Geral :: DIP Adulto :: Endocrinologia :: Hepatologia :: Nefrologia :: Dermatologista :: Lupus- Reumatologia :: Cardiologia :: Coronariopatia :: Hipertensão :: Pneumologia :: Risco- Cirúrgico :: Geriatria :: Tuberculose :: Hanseníase :: Leishimaniose (LTA) :: Neurologia Clínica Cirúrgica :: Cirurgia Geral :: Cirurgia Torácica :: Cirurgia Vascular :: Urologia :: Cirurgia Oncológica :: Cirurgia Buco – Maxilo :: Cabeça e Pescoço :: Anestesiologia Cirurgia Plástica :: Proctologia :: Ortopedia Geral :: Dor Crônica :: Otorrinolaringologia :: Oftalmologia :: Cirurgia Pediátrica Clínica Pediátrica :: Pediatria Geral :: Pronto Atendimento Infantil :: DIP Infantil :: Nefrologia Infantil :: Desvio de Crescimento :: Infecção de Repetição :: Asma Alérgica :: Gastroenterologia Infantil :: Neonatologia :: Neorologia Infantil :: Oncologia Pediátrica :: Endocrinologia :: Hematologia :: Triagem Neonatal (teste do pezinho- teste do olhinho) Clínica Ginecológica/ Obstétrica :: Triagem Obstétrica :: Ginecologia Geral :: Ginecologia Infanto Juvenil :: Oncologia Ginecológica :: Pré natal Infanto Juvenil :: Oncologia Ginecológica :: Pré- Natal Normal :: Pré – Natal de Auto risco :: Pré – Natal Infanto Juvenil :: Orientação e Amamentação :: Climatério :: Ano- Ovulação SERVIÇO ESPECIALIZADOS DE ALTA COMPLEXIDADE :: Oftalmologia :: Oncologia :: Tratamento de AIDS :: Vídeolaparoscopia :: Esterilização :: UTI Especializada :: Gestante de Auto Risco :: Gastroplastia :: Suporte Nutricional (EMTN) :: Lipodistrofia Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 65 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado Descrição da Rotina para uso dos padrões Agente Procedimento Observação SEPEnf • Realiza o treinamento e capacitação da equipe para desenvolver a metodologia usando os “Padrões”. • Colher e arquiva o ”recibo” do participante. • Mantém uma cópia do Manual no serviço para consulta. • Desenvolve o sistema de Avaliação do Desempenho do profissional tendo como suporte as normatizações e condutas estabelecidas nos manuais do processo de enfermagem e administrativo. • Auxilia a equipe de enfermagem na elaboração dos padrões assistenciais. O MANUAL DO PROCESSO DE ENFERMAGEM é o referencial para o treinamento. Enfermeiro • Faz o levantamento de dados - investigação • Analisa e estabelece os problemas e separa aqueles que posem ser tratados com o uso de “padrões” • Registra no Plano de Cuidados o padrão escrevendo somente o título. Exemplo: Cuidados de rotina admissão. Para os clientes internados. • A suspensão deste cuidado deverá ser justificada no impresso da “Evolução”. • Reune com a equipe de enfermagem e, juntos, desenvolvem estudos. Técnico Enfermagem e Auxiliar Enfermagem • Desenvolve as intervenções de enfermagem preconizadas no padrão de cuidados. • Participa na elaboração dos padrões junto a equipe de enfermagem. Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 66 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado PADRÕES DE CUIDADOS PARA SITUAÇÃO 1. ADMISSÃO DA CRIANÇA E ACOMPANHANTE NA UNIDADE DE: POSSÍVEL ANSIEDADE RELACIONADA AO AMBIENTE DESCONHECIDO, AS ROTINAS, AOS EXAMES, AO TRATAMENTO E A PERDA DE CONTROLE E CONVÍCIO NO AMBIENTE FAMILIAR. RESULTADOS ESPERADOS METAS: CRIANÇA E ACOMPANHANTE IRÃO: ✔ Apresentar comportamento favorável à ambientação e segurança em relação às condições terapêuticas e à hospitalização. ✔ Verbalizar, se solicitado, o que esperam em relação aos procedimentos, as rotinas e ao tratamento. CRITÉRIOS PARA AVALIAÇÃO ✔ Condição física: dor, fadiga, dispnéia, fome, lesões pele e outros sintomas que podem perturbar ou dificultar a capacidade de concentração, aprendizagem e integração no ambiente hospitalar. ✔ Estado sensorial: visão, audição, paladar, tato. ✔ Inteligência e capacidade para aprender: educação, ocupação, deficiência de aprendizagem e de linguagem. ✔ Nível de ansiedade: leve, moderada, severa ou pânico. ✔ Experiências anteriores com hospitalização. ✔ Extressores específicos: natureza da preocupação ✔ Sistema de apoio: disponibilidade e qualidade INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM • Apresentar às outras crianças e acompanhantes da enfermaria. • Explicar a política e as rotinas do hospital: ➔ Áreas permitidas para circulação durante a internação da criança e acompanhante. ➔ Direito do acompanhante á refeições, guarda dos pertences, local para repouso para higiene. ➔ Uso do telefone, da sala de TV, sala de brinquedos e parque infantil. ➔ Participação diária do acompanhante nos cuidados de enfermagem ➔ Projetos de apoio à criança hospitalizada: EIC, Classe Hospitalar, artesanato para acompanhante. • Explicar o procedimento e exame à criança e acompanhante antes de ser realizado. • Explicar e discutir todas as medicações e dietas prescritas • Explicar e discutir todos as intervenções de enfermagem prescritas no plano de cuidados. • Proporcionar a criança e acompanhante, oportunidades para tomar decisões sobre o seu atendimento. • Proporcionar tranqüilidade e conforto a criança e acompanhante. • Permitir que o acompanhante (pessoa de apoio), expresse seus medos e preocupações. • Explicar e proporcionar uma cópia dos “direitos do paciente” ao acompanhante. • Reforçar e suplementar (se necessário) as explicações do médico e demais profissionais da saúde. Observações: estas intervenções deverão ser iniciadas no primeiro dia de internação e poderão ser prescritas por mais de um dia para que as metas sejam alcançadas. Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 67 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado PADRÕES DE CUIDADOS PARA SITUAÇÃO 2. ALIMENTAÇÃO E HIDRATAÇÃO DA CRIANÇA DE: POSSÍVEL RISCO PARA NUTRIÇÃO DESEQUILIBRADA RESULTADO ESPERADO META: a criança ira: ✔ Manter o estado nutricional ✔ Ser alimentada (bebês) ou ingerir as exigências nutricionais diárias de acordo com a sua idade, nível de atividade e necessidades metabólicas. CRITÉRIOS PARA AVALIAÇÃO ✔ Padrões dietéticos e hidratação habitual: ingesta calórica e de líquidos, tipos de alimentos e necessidades pessoais, culturais e étnicas. ✔ Padrões de amamentação da criança: tipo leite (materno ou artificial), quantidade, ✔ Altura; peso diário. ✔ Presença de: ruídos intestinais, náuseas e vômitos, flatulência. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM • Pesar diariamente • Registrar a aceitação das dietas. • Explicar ao acompanhante a importância de informar a equipe os alimentos e líqüidos ingeridos. • Observar a criança nos horários das alimentações oferecidas pelo hospital. • Orientar criança e/ou acompanhante sobre importância da alimentação e hidratação saudável. • Orientar criança e/ou acompanhante sobre a rotina do hospital em proibir entrada de alimentos. • Favorecer ambiente agradável e confortável a criança nos horários para alimentação. Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 68 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado PADRÕES DE CUIDADOS PARA SITUAÇÃO 3. SONO E REPOUSO DA CRIANÇA DE: POSSÍVEL ALTERAÇÃO NO PADRÃO DE SONO E REPOUXO, RELACIONADO COM O AMBIENTE DESCONHECIDO, ESTRESSE, MUDANÇA NO RITMO CICARDIANO E A PRÓPRIA EVOLUÇÃO DA DOENÇA. RESULTADO ESPERADO: META: a criança ira: ✔ Apresentar padrão de sono e repouso suficiente às exigências diárias de acordo com a sua idade e nível de atividade. CRITÉRIOS PARA AVALIAÇÃO ✔ Exigências habituais de sono e repouso conforme a idade ✔ Levantar a rotina habitual da hora de dormir e repousar, ambiente, posição e estímulos usados pela mãe / família / acompanhante. ✔ Qualidade do sono e do repouso da criança. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM • Registrar a qualidade do sono e repouso em relação a horário, duração e condições. • Orientar criança, mãe e/ou acompanhante sobre importância do sono e repouso saudável. • Favorecer ambiente que promova sono e repouso com qualidade: seguir, se possível o ritual da família (banho antes de dormir, por exemplo), reduzir iluminação e ruídos do ambiente, • Auxiliar acompanhante na rotina habitual da criança para hora de dormir como, por exemplo: higiene pessoal, lanche, música para relaxamento, contar histórias, e outros. Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 69 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado V – QUINTA PARTE: INFORMAÇÕES GERAIS 1. PARÂMETROS DE REFERÊNCIA PARA AVALIAÇÃO DA CRIANÇA Esta parte do manual agrupa alguns dados para auxiliar a equipe de enfermagem no dia a dia do trabalho assistencial, contudo, vale ressaltar que, o Código de Ética Profissional, Capítulo II, referente as Responsabilidades toda a equipe de enfermagem, esta deve estar atenta para o Artigo nº 18 que afirma ser obrigação do profissional (...) Manter-se atualizado ampliando seus conhecimentos técnicos, científicos e culturais, em benefício da clientela, coletividade e do desenvolvimento da profissão (COFEN, 240/2000) Apresentamos a seguir, uma relação de dados com objetivo de contribuir com o planejamento e organização da sistematização da assistência de enfermagem. 1. 1. TAMANHOS DE TUBOS TRAQUEAL E DE ASPIRAÇÃO PEDIÁTRICO. Tamanho Aproximado para Idade (Peso) Diâmetro Interno Tubo Traqueal/mm Tamanho Cateter Aspiração, F Bebês Prematuros ( 90% 1 SaO2 < 90% mesmo com O2 suplementar 0 Os pacientes devem somar mais de 7 pontos antes de receberem alta da unidade de recuperação pós-anestésica . Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 72 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado 1.7 TABELA DE SEDAÇÃO MODIFICADA DE RAMSAY (CHUNG;COOB, 2005). PONTOS CARACTERÍSTICAS 1 Ansioso e agitado ou instável, ou ambos. 2 Cooperativo, orientado e tranqüilo. 3 Respondendo apenas às ordens 4 Dormindo, porém responde a estímulos físicos ou auditivos. 5 Dormindo, porém responde mal a estímulos físicos ou auditivos. 6 Ausência de respostas. 1.8 TABELA DA COMPOSIÇÃO DAS SOLUÇÕES VENOSAS (Mânica, 1997, p.220) Produto Na (mEq.L -1 ) K (mEq.L -1 ) Cl (mEq.L -1 ) Osm (mOsm.L-1 ) Glicose (g.L -1 ) Lactato (mEq.L-1 ) Soro Fisiológico 154 0 154 309 0 0 Soro glicosaso 0 0 0 0 50 0 Soro glico-fisiológico 77 0 77 327 50 0 Ringer 147 4 156 309 0 28 Ringer lactato 130 4 109 273 0 250 . Produto Na + Cl - K + Ca ++ Albunina 130 - 160 130 - 160 < 1 0 Hisocel 134 - 156 151 - 175 4,7 - 5,5 11,6 - 12,6 1.9 TABELAS PARA AVALIAÇÃO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO CRIANÇA AUMENTO MÉDIO DE PESO (Perneta, 1990) PRIMEIRO ANO 1º TRIMESTRE 700 GRAMAS/MÊS 2º TRIMESTRE 600 GRAMAS/MÊS 3º TRIMESTRE 500 GRAMAS/MÊS 4º TRIMESTRE 400 GRAMAS/MÊS SEGUNDO ANO 1º TRIMESTRE 200 GRAMAS/MÊS 2º TRIMESTRE 180 GRAMAS/MÊS Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 73 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado ÉPOCA DA ERUPÇÃO DOS DENTES PRIMEIRA DENTIÇÃO IDADE DENTIÇÃO 06 meses 02 incisivos centrais inferiores 08 meses 02 incisivos centrais superiores 10 meses 02 incisivos laterais superiores 12 meses 02 incisivos laterais inferiores 16 meses 04 primeiros molares 20 meses 04 caninos 24 meses 04 segundo molares SEGUNDA DENTIÇÃO IDADE DENTIÇÃO 06 – 07 anos 04 primeiros molares 07 – 08 anos 04 incisivos centrais 08 – 09 anos 04 incisivos laterais 09 – 11 anos 04 primeiros molares (pré) 10 – 12 anos 04 caninos 11 – 12 anos 04 segundos pré-molares 15 – 25 anos 04 terceiros pré-molares ESTATURA – AUMENTO MÉDIO Ao nascer 50 cm Primeiro ano 25 cm Segundo ano 10 cm Terceiro ano 10 cm Após 3º ano até puberdade Cerca 6 cm VOLUME URINÁRIO Primeiros dias 30 a 60ml/dia Durante o primeiro ano 75 ml/kg 12 meses 600 ml/dia Pré-escolar 600 a 800 ml/dia Escolar 800 a 1.200 ml/dia DIURESE (ML POR DIA) POR IDADE RN DE 30 A 60ml/dia 03 – 10 dias De 100 a 300 ml/dia 01 – 03 anos De 500 a 600 ml/dia 04 a 08 anos De 600 a 1.000 ml/dia 09 a 14 anos De 800 a 1.400 ml/dia CÁLCULO DE PESO EM CRIANÇA DE 03 A 12ANO P = ( n x 2 ) + 8 Onde: n = idade em anos (Marcondes, ...../ p.;....) P = ( n x 2 ) + 9 Onde: n = idade em anos (César Perneta, 1990) Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 74 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado CÁLCULO DE ALTURA EM CRIANÇA DE 03 A 12 ANOS Alt= ( n x 5 ) + 80 Onde: n = idade em anos (Marcondes, ...../ p.;....) P = [( n -3 ) X 6] + 95 Onde: n = idade em anos (César Perneta, 1990) CÁLCULO DA PRESSÃO ARTERIAL PA Sistólica = 2n +85 (80) +/- 15 PA Diastólica : PA Sistólica + 10 / 2 + / - 10 Onde: n = idade em anos CÁLCULO DA CAPACIDADE GÁSTRICA NA PRIMEIRA SEMANA DE VIDA – REGRA DE FINKELSTEIN CG = (n – 1) X 70ml (80ml) Onde: CG = capacidade gástrica n = idade em dias Observação: o volume total será dividido pelo número de refeições diárias (06) CG = (n – 1 ) x 12 Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 75 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado 1.10 PARAMETROS LABORATORIAIS SANGUE, PLASMA E QUÍMICA DO SORO DETERMINAÇÃO FAIXA DE REFERÊNCIA Unidade Convencional UC SIGNIFICADO CLÍNICO Contagem de hemácia homem 4.600.000 – 6.200.000/mm3 mulher 4.200.000 – 5.400.000/mm3 Aumenta em casos graves de diarréia e desidratação, policitemia, intoxicações aguda, fibrose pulmonar. Contagem de leucócitos Eosinófilo Basófilo Linfócito Monócito 5.000 – 10.000/mm3 • 1 – 4 % • 0 – 0,5 % • 20 – 30 % • 2 – 6% Elevada em doenças infeccionsas agudas • Neutrofílica – doenças bacterianas • Linfocítica e monocítica - doenças viróticas. • Eosinófilos – doenças do colágeno, alergias, parasitose intestinal. Contagem de plaquetas 100.000 – 400.000/ mm3 Aumentada em condições malignas, doenaçs mieloproliferativas, artritereumatóride e pós operatória; cerca de 50% pacientes com aumento inseperado das plaquetas apresentam condição maligna Diminuída na púrpura trombocitopênica, leucemias aguda, anemia aplásica e durante a quimioterapia do câncer, infecções e reações a drogas Fostatase alcalina leucocitária Escore de 40 – 100 Aumentada na policitemia Vera, mielofibrose e em infecção. Diminuída na leucemia granulocítica crônica, hemoglobinúria paroxística noturna, hipoplasiadamedua ássea e infecções viróticas, especialmente a mononucleose infecciosa. Hematócrito hct Homem = 42 – 50% Mulher = 40 – 48% Aumentado na eritrocitose de qualquer etiologia e na desidratação ou hemoconcentração asociada ao choque Diminuída nas anemias graves, anemia da gravidez, perdas de sangue maciças e agudas. Hemoglobina Hg Homem = 13 – 18 g/dl Mulher = 12 – 15 g/dl Aumentada na policitemia, doenças pulmonares obstrutivas crônicas, oigenação insuficiente devida a uma ICC e, normalmente, em pessoas que vivem em altitudes elevadas Diminuída em diversas anemias, gravidez, hemorragias graves ou prolongadas e na ingestão excessiva de líquidos. Volume corpuscular médio VCM 80 – 94 (µ.m3 ) Aumentado nas anemias macrocíticas Diminuído na anemia microcítica Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 76 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado Concentração de hemoglobina corpuscular média CHCM Hemoglobina corpuscular média HCM 33 – 38% 27 – 32% Diminuída nas anemias hipocrõmicas graves Aumentada nas anemias macrocística Graves; Diminuída nas anemias microcística Tempo de coagulação 1 – 9 min. Prolongado na trombocitopenia, função plaquetária deficiêncte e terapia com aspirina Tempo de protombina INR 9,5 – 12 s 1,0 Prolongado pelasdefinicências dos fatores I, II, V, VII e X, má absorção graves, terapia anticoagulante cumarínica. INR (índice ) é utilizado para padronizar o tempo de protombina e a terapia de anticoagulante; Velocidade de hemossedimentação VHS Homens menos de 50 anos < 20mm/h Mulheres mais 50 anos < 30mm/h Aumentada na destruição tecidual, seja de caráter inflamatório, seja degenerativo; durante a gravidez; e em doenças febris aguda. Amilase 60 – 160 U Somogy/dl Aumentado nas pacreatite aguda, caxumba, ulceras duodenais, carcinoma de cabeça do pâncreas. Aumentado por drogas que contraem os efincteres ductais pancreáticos: mofina, codeína, agentes colnérgicos Diminuída pancreatite crônica, fibrose e atrofia pancreática, cirrose hepática, gravidez (2º e 3º trimestre) Bilirrubina Total: 0,1 – 1,2 mg/dl Direta: 0,1 – 0,2 mg/dl Indireta: 0,1 – 1 mg/dl Aumentado na anemia hemolitica (indireta), nas obstruções das vias biliares e doenças biliares, danos hepatocelular (hepatite), anemia perniciosa, doença hemolítica dos recém-nascidos. Glicose Jejum: 60 – 110 mg/dl Pós-prandial (2h): 65 – 140 mg/dl Aumentada na diabetes mellitus, nefrite, hipertireoidismo, piperpititarismo inicial, lesões cerebrais, infeções, gravidez, uremia Diminído hiperinsulinismo, hipotireoidismo, hipertituitarismo, vômitos persistentes, doença de Addison, lesões hepáticas extensas Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 77 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado 1.11. BRADEN SCORE: PREVENÇÃO DE ULCERAS DE PRESSÃO. Com a intenção de colaborar na prevenção de ulceras de pressão, dando subsídios para que os enfermeiros pudessem, com mais objetividade, indicar quais os cliente que correm o risco para desenvolver UP, diversos pesquisadores elaboraram escalas para “predizer” o risco para sua formação. Citamos as escalas de avaliação de Norton, de Gosnell, de Waterlow e a de Braden. Este escore para avaliação poderá ser usado pelo enfermeiro assistêncial àqueles clientes em situação de risco e incluir como dado de evolução. QUADRO 5 - ESCALA DE BRADEN Paciente:_________________________________________________________Registro: _______ Leito:______ Tradução feita por Dra. Maria Helena Larcher Caliri ( EERP – USP ), autorizada pela autora Barbara Braden. ITENS 1 PONTO 2 PONTOS 3 PONTOS 4 PONTOS Percepção Sensorial: Habilidade de responder significativamente à pressão relacionada com o desconforto. Completamente Limitado : não responde a estimulo doloroso (não geme, não se esquiva ou agarra-se), devido a diminuição do nível de consciência ou sedação, ou devido a limitação da habilidade de sentir dor na maior parte da superfície corporal. Muito Limitado: responde somente a estímulos dolorosos, Não consegue comunicar o desconforto a não ser por gemidos ou inquietação, ou tem um problema sensorial que limita a habilidade de sentir dor ou desconforto em mais da metade do corpo. Levemente Limitado: responde aos comandos verbais, porém nem sempre consegue comunicar o desconforto ou a necessidade de ser mudado de posição. Ou tem algum problema sensorial que limita a sua capacidade de sentir dou ou desconforto em uma ou duas extremidades. Nenhuma Limitação: responde aos comandos verbais. Não tem problemas sensoriais que poderiam limitar a capacidade de sentir ou verbalizar dor ou desconforto. Umidade: Grau ao qual a pele está exposta à umidade. Constantemente Úmida: a pele é mantida úmida/molhada quase constantemente por suor, urina, etc. a umidade é percebida cada vez que o paciente é movimentado ou posicionado Muito Úmida: a pele está muitas vezes, mas nem sempre úmida/molhada. A roupa de cama precisa ser trocada pelo menos uma vez durante o plantão. Ocasionalmente Úmida: a pele está ocasionalmente durante o dia úmida/molhada, necessitando de uma troca de roupa de cama uma vez por dia aproximadamente. Raramente Úmida: a pele geralmente está seca, a roupa de cama só é trocada nos horários de rotina. Atividade Física: Grau de atividade física. Acamado: mantém-se sempre no leito. Restrito à cadeira: a habilidade de caminhar está severamente limitada ou inexistente. Não agüenta o próprio peso e/ou precisa ser ajudado para sentar-se na cadeira ou cadeira de roda Caminha Ocasionalmente: caminha ocasionalmente durante o dia, porém por distâncias bem curtas, com ou sem assistência. Passa a maior parte do tempo na cama ou cadeira Caminha Freqüentemente: caminha fora do quarto pelo menos duas vezes por dia e dentro do quarto pelo menos a cada duas hora durante as horas que está acordado. Mobilidade: Habilidade de mudar e controlar as posições corporais Completamente Imobilizado: não faz nenhum movimento do corpo por menor que seja ou das extremidades sem ajuda. Muito Limitado: faz pequenas mudanças ocasionais na posição do corpo ou das extremidades no entanto é incapaz de fazer mudança freqüentes ou significantes sem ajuda. Levemente Limitado: faz mudanças freqüentes, embora pequenas, na posição do corpo ou das extremidades, sem ajuda. Nenhuma Limitação: faz mudanças grandes e freqüentes na posição sem assistência. Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 78 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado Nutrição: Padrão usual de ingestão alimentar Muito Pobre: nunca come toda a refeição. É raro quando come mais de 1/3 de qualquer comida oferecida. Come 2 porções ou menos de proteína (carne ou derivados do leite) por dia. Toma pouco líquido. Não toma nenhum suplemento dietético líquido. Está em jejum ou mantido em dieta de líquidos claros ou hidratação EV por mais de 5 dias. Provavelmente Inadequado: raramente faz uma refeição completa e geralmente come somente metade de qualquer alimento oferecido. A ingestão de proteína inclui somente 3 porções de carne ou derivados de leite. De vez em quando toma um suplemento alimentar. Ou recebe menos do que a quantidade ideal de dieta líquida ou alimentação por sonda. Adequado: come mais da metade da maior parte das refeições. Ingere um total de 4 porções de proteína (carne, derivados do leite ) por dia. Ocasionalmente recusa uma refeição mas, usualmente irá tomar um suplemento dietético oferecido. Ou está recebendo dieta por sonda ou Nutrição Parenteral Total, que provavelmente atende a maior parte das suas necessidades nutricionais Excelente: come a maior parte de cada refeição. Nunca recusa a alimentação. Come geralmente um total de 4 ou mais porções de carne e derivados do leite. De vez em quando come entre as refeições. Não necessita de suplemento alimentar. Fricção e Cisalhamento Problema: necessita assistência moderada ou assistência máxima para mover-se. É impossível levantar-se completamente sem esfregar-se contra os lençóis. Escorrega freqüentemente na cama ou cadeira, necessitando assistência máxima para freqüente reposição do corpo. Espasmos, contrações leva a uma fricção constante. Potencial para Problema: movimenta-se livremente ou necessita uma assistência mínima. Durante o movimento a pele provavelmente esfrega-se em alguma extensão contra os lençóis, cadeiras, ou restrições ou outros equipamentos. A maior parte do tempo mantém relativamente uma boa posição na cadeira ou na cama, porém de vez em quando escorrega para baixo. Nenhum Problema Aparente: movimenta-se independentemente na cama ou cadeira e tem força muscular suficiente para levantar o corpo completamente durante o movimento. Mantém o tempo todo, uma boa posição na cama ou cadeira. Total de Pontos Os clientes que obtiverem escore igual ou maior que 16 pontos, são considerados de pequeno risco para o desenvolvimento de úlcera de pressão; escore entre 11 e 16, indicam risco moderado; e abaixo de 11 pontos, indicam alto risco pois os mesmos demonstram que houve uma diminuição funcional orgânica significativa que facilita o surgimento de úlcera de decúbito (MENEGUIN, 1998). Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 79 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado 2. LISTA DOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERAMGEM - TAXOMONIA II DA NANDAI A forma usada para documentar um diagnóstico de enfermagem vem sendo construída mediante a participação de enfermeiras de diversos países do mundo. A Associação Norte Americana de Enfermagem (NANDA) publicou a versão 2005/2006, da Taxonomia versão II doa diagnósticos, que já se encontra traduzido no livro editado pela Artmed, Porto Alegre, ano de 2006. A Adaptação prejudicada Adaptativa intracraniana diminuída, capacidade Alérgica ao látex , resposta, risco de, Alimentação do lactente, padrão ineficaz de, Amamentação eficaz ineficaz interrompida Ansiedade relacionada à morte Aspiração, de risco Atividade, intolerância à risco de Auto conceito melhorado, disposição para, Autocuidado para alimentação, déficit no, para banho/higiene, déficit no, para higiene íntima. Déficit, para vestir-se/ arrumar-se, déficit no, Auto-estima crônica, baixa, situacional, baixa, situacional, risco de baixa, Automultilação, risco de, C Campo de energia pertubado, Comportamento infantil desorganizado, desorganizado, risco de, organizado aumentado, disposição para, Comunicação aumentada, disposição para, verbal prejudicada, Confusão aguda, crônica, Conhecimento aumentado, disposição para, deficiente, Constipação, percebida, risco de, Controle aumentado do regime terapêutico, disposição para, familiar ineficaz comunitário ineficaz, Crescimento desproporcional, risco de, Crescimento e no desenvolvimento, atraso no, D Deambulação prejudicada, Débito cardíaco diminuído, Decisão, de conflito, Deglutição prejudicada, Dentição prejudicada, Desenvolvimento, risco de atraso no, Desesperança, Desobediência, Desobstrução de vias aéreas, ineficaz, Desuso, risco de síndrome do, Diarréia, Disreflexia autonômica, risco de, Dor aguda, crônica, E Eliminação urinária prejudicada, Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 80 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado melhorada, disposição para, Enfrentamento aumentado, disposição para, comunitário aumentado, disposição para, comunitário ineficaz, defensivo, familiar aumentado, disposição para, familiar comprometido, familiar incapacitado, ineficaz, Envenenamento, risco, de Equilíbrio de líquidos aumentado, disposição para, Espiritual, angústia, risco de, disposição para bem-estar, Estilo de vida sedentário, Estresse por mudança síndrome do, risco de síndrome do, F Fadiga, Familiares, processos disfuncionais: alcoolismo, interrompidos, melhorados, disposição para, H Hiportemia, Hiportemia, I Identidade pessoal, distúrbios da, Imagem corporal, distúrbio na, Impotência, sentimento de, risco de, Incotinência intestinal, urinária de esforço, urinária de urgência, urinária de urgência, risco de, urinária funcional, urinária reflexa, urinária total, Infecção, de risco de, Insuficiência para melhorar, do adulto, Integridade da pele prejudicada, prejudicada, risco de, Integridade tissular prejudicada, Interação social prejudicada, síndrome da, Isolamento social, L Lar prejudicada, manutenção do, Lesão risco de, preparatória de posicionamento, risco de, M Medo, Memória prejudicada, Mobilidade com cadeira de rodas prejudicada, física prejudicada, no leito prejudicada, Morte súbita de criança, risco de síndrome da, Mucosa oral prejudicada, N Náusea, Negação ineficaz, Negligência unilateral, Neurovascular periférica, risco de síndrome da, Nutrição desequilibrada: mais do que as necessidades corporais, corporais, risco de, menos do que as necessidades corporais, melhorada, disposição para, P Papel conflito no desempenho, pai/mãe, desempenho, ineficaz, tensão, cuidador, risco de tensão, cuidador, Paternidade ou maternidade melhorada, disposição para, prejudicada, prejudicada, risco de, Pensamento perturbado, processos do, Percepção sensorial perturbada, Perfusão tissular ineficaz, Pesar, sentimento de antecipado, disfuncional, disfuncional, risco de, Pós-trauma síndorme, risco de síndorme, Proteção ineficaz, Q Quedas, risco de R Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 81 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado Recreação deficientes, atividades de, Recuperação cirúrgica retardada, Religiosidade aumentada, disposição para, prejudicada, prejudicada, risco de, Respiratório ineficaz, padrão, Retenção urinária, S Saúde, comportamento de busca de, Saúde, manutenção ineficaz da, Sexual, disfunção, Sexualidade ineficazes, padrões de, Solidão, risco de, Sono melhorado, disposição para, Sono pertubado, padrão de Sono, privação de, Sufocação, rsico de Suicídio, risco de T Temperatura corporal, risco de desequilibrio na, Termorregulação ineficaz, Transferência prejudicada, capacidade, Trauma risco de, risco de síndrome pós, Trauma de estupro Síndrome do , Síndorme do, reação silenciosa, Tristeza crônica, Troca de gases prejudicada, V Ventilação espontânea prejudicada, Ventilatório, resposta disfuncional ao desmame, Vínculo pais/filho prejudicado, risco de , Violência direcionada a outros, riscos de , Violência direcionada a si mesmo. Risco de Volume de liquido deficiente, deficiente risco de, desequilíbrio, risco de, excessivo, Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 82 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado 3. SITES DE INTERESSE E APOIO PARA ASSISTÊNCIA NA ENFERMAGEM PEDIÁTRICA. www.anvisa.gov.br – Agência Nacional de Vigilância Saúde www.sbp.com.br – Sociedade Brasileira de Pediatria www.bireme.br – Biblioteca Virtual em Saúde www.scielosp.org – Coleção Scielo de Saúde Pública www.scielo.br – Scientific Eletronic Library Online www.andi.org.br – Agencia de Notícias dos Direitos da Infância. www.asbrabr.com.br – Associação Brasileira de Adolescência www.sbtox.org.br – Sociedade Brasileira de Toxicologia REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALFARO-LeFEVRE, Rosalinda. Aplicação do processo de enfermagem. Porto Alegre: Artes Médicas, 2000. AURÉLIO. Dicionário eletrônico. CD-room. São Paulo: Nova Fronteira, 2005. BRASIL. Ministério da Educação e Cultura. Secretaria do Ensino Superior. Programa de integração docente – assistencial. IDA. Brasília: MEC/SESU-CCS, 1981. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais. Padronização da nomenclatura do censo hospitalar. 1ª ed. Brasília:MS, 2002. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. Ambiência. 2ª ed., Brasília: Editora Ministério Saúde, 2006. CARPENITO, Jynda J. Planos de cuidados de enfermagem e documentação. Diagnósticos de enfermagem e problemas colaborativos. 2ª ed. Porto Alegre: Artes Médica, 1999. CARPENITO, Lynda J. Manual de diagnósticos de enfermagem. 9ª ed. Porto Alegra: Artmed, 2003. CASTILHO, Valéria; GAIDIZINSKI Raquel R. Planejamento da assistência de enfermagem. In: Administração em enfermagem. Cap. 16, p.207-214, São Paulo: EPU, 1991. CHUNG, T. Philip; COOB, J. Perren. Terapia intensiva. In: Washington. Manual de cirurgia. Capitulo 11, p.81-203, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. COFEN. Decreto 94.406/1987. Regulamenta a Lei do Exercício Profissional de Enfermagem. Brasília, 8 de junho de 1987. COFEN. Resolução 204/2000. Aprova o Código de Ética em Enfermagem. Rio de Janeiro, 30 agosto de 2000. COFEN. Resolução 272/2002. Dispões sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem. Rio de Janeiro, 27 de agosto de 2002. Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 83 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado DENSER, Carla P.A C. Indicadores: instrumentos para a prática de enfermagem com qualidade. In.: cap. 6, p.91-100, Enfermagem de excelência: uma visão à ação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. FUGULIN, Fernanda M.T.; Gaidzinski, Raquel R.; KURCGANT, Paulina. Sistema de classificação de pacientes: identificação do perfil assistencial dos pacientes das unidades de internação do HU-USP. Rev. Latino-am Enfermagem. 2005, janeirofevereiro,13(1):72-8. GIOVANI, Arlete M.M. Enfermagem. Cálculo e administração de medicamento. 3ª ed. São Paulo: Legmar Informática & Editora, 1999. HORTA, Vanda Aguiar. Processo de Enfermagem. São Paulo: EPU, 1979. IYER, Patrícia W.; TAPTICH, Bárbara J.; BERNOCCHI-LOSEY, Donna. Processo e diagnóstico em enfermagem. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993. LEOPARDI, Maria Teresa. Teorias em enfermagem. Instrumentos para a prática. Florianópolis: NFR/UFSC; Florianópolis: Papas livros, 1999, MANICA, James T. Anestesiologia. 2ª ed. Porto Alegre: Artes Médica, 1997. MENEGHIN, Paolo. A utilização da escala de Braden como instrumento para avaliar o risco de desenvolvimento de úlcera de pressão em pacientes de serviços de emergência. Rev. Nursing, ano 1, nº 4, setembro, 1998. Edição brasileira. PENETA, Cesar. Semiologia pediátrica. 5ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1990. POSSARI, João Francisco. Prontuário do paciente e os registros de enfermagem. São Paulo: Iátria, 2005. SIQUEIRA, Ivana L.C.P.; KURCGANT, Paulina. Passagem de plantão: falando de paradigmas e estratégias. Acta Paulista Enfermagem. 2005, v.18, n.4, p.446-51. SMLETZER, S. C; BARE, B. G. Apêndices: estudos diagnósticos e seus significados. In: Brunner & Suddarth. Tratado de Enfermagem Médico – Cirúrgica. Vol. 2, p. 1746-1768, 8ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. TALBOT, Laura; MEYERS-MARQUARDT, Mary. Cuidados críticos. 3ª ed. Rio de Janeiro; Reichman & Affonso Ed., 2001. OUTRAS RESOLUÇÕES DO COFÊN RECOMENDADAS www.portalcofen.com.br/legislações/resoluções. RESOLUÇÃO COFEN nº 302/2005 – estabelece normas para Responsabilidade Técnica Enfermagem RESOLUÇÃO COFEN nº 294/2004 – trata do uso de brinquedos com crianças hospitalizadas. RESOLUÇÃO COFEN nº 288/2003 – referente ao atendimento a idosos RESOLUÇÃO COFEN nº 280/2003 – proibe a equipe de enfermagem de auxiliar em cirurgias RESOLUÇÃO COFEN nº 278/2003 – proibe a equipe de enfermagem de realizar sutura. RESOLUÇÃO COFEN nº 277/2003 – referente a nutrição parenteral e enteral. RESOLUÇÃO COFEN nº 271/2002 – trata da consulta de enfermagem, prescrição e solicitação de exames. RESOLUÇÃO COFEN nº258/2001 – trata da inserção de catéter periférico central – PIC. RESOLUÇÃO COFEN nº 225/2000 – proíbe o cumprimento medicamentoso à distância. Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 84 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado RESOLUÇÃO COFEN nº 223/1999 – atuação do enfermeiro à mulher no ciclo gravídio e puerperal. RESOLUÇÃO COFEN nº 213/1988 – instrumentação cirúrgica RESOLUÇÃO COFEN nº 210/1988 – administração de quimioterápicos anti-neoplasicos. ANEXO 1: RESOLUÇÃO COFEN-272/2002 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM O Conselho Federal de Enfermagem - COFEN, no uso de suas atribuições legais e regimentais; CONSIDERANDO a Constituição Federativa do Brasil, promulgada em 05 de outubro de 1998 nos artigos 5º, XII e 197; CONSIDERANDO a Lei nº 7.498/86 c.c. o Decreto nº 94.406/86, respectivamente no artigo 11, alíneas c, i e j e artigo 8º, alíneas c, e e f; CONSIDERANDO o contido no Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, aprovado pela Resolução COFEN 240/2000; CONSIDERANDO o disposto nas Resoluções-COFEN nºs 195/1997, 267/2001 e 271/2002; CONSIDERANDO que a Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE, sendo atividade privativa do enfermeiro, utiliza método e estratégia de trabalho científico para a identificação das situações de saúde/doença, subsidiando ações de assistência de Enfermagem que possam contribuir para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde do indivíduo, família e comunidade; CONSIDERANDO a institucionalização da SAE como prática de um processo de trabalho adequado às necessidades da comunidade e como modelo assistencial a ser aplicado em todas as áreas de assitência à saúde pelo enfermeiro; CONSIDERANDO que a implementação da SAE constitui, efetivamente, melhora na qualidade da Assistência de Enfermagem; CONSIDERANDO os estudos elaborados pela CTA/COFEN, nos autos do PAD-COFEN Nº 48/97; RESOLVE: Art. 1º - Ao Enfermeiro incumbe: I – Privativamente: A implantação, planejamento, organização, execução e avaliação do processo de enfermagem, que compreende as seguintes etapas: Consulta de Enfermagem Compreende o histórico (entrevista), exame físico, diagnóstico, prescrição e evolução de enfermagem. Para a implementação da assistência de enfermagem, devem ser considerados os aspectos essenciais em cada uma das etapas, conforme discriminados a seguir: Histórico: Conhecer hábitos individuais e biopsicossociais visando a adaptação do paciente à unidade de tratamento, assim como a identificação de problemas. Exame Físico: O Enfermeiro deverá realizar as seguintes técnicas: inspeção, ausculta, palpação e percussão, de forma criteriosa, efetuando o levantamento de dados sobre o estado de saúde do paciente e anotação das anormalidades encontradas para validar as informações obtidas no histórico. Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 85 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado Diagnóstico de Enfermagem: O Enfermeiro após ter analisado os dados colhidos no histórico e exame físico, identificará os problemas de enfermagem, as necessidades básicas afetadas e grau de dependência, fazendo julgamento clínico sobre as respostas do indivíduos, da família e comunidade, aos problemas, processos de vida vigentes ou potenciais. Prescrição de Enfermagem: É o conjunto de medidas decididas pelo Enfermeiro, que direciona e coordena a assistência de Enfermagem ao paciente de forma individualizada e contínua, objetivando a prevenção, promoção, proteção, recuperação e manutenção da saúde. Evolução de Enfermagem: É o registro feito pelo Enfermeiro após a avaliação do estado geral do paciente. Desse registro constam os problemas novos identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas subseqüentes. Artigo 2º - A implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE - deve ocorrer em toda instituição da saúde, pública e privada. Artigo 3º - A Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE - deverá ser registrada formalmente no prontuário do paciente/cliente/usuário, devendo ser composta por: -Histórico de enfermagem -Exame Físico -Diagnóstico de Enfermagem -Prescrição da Assistência de Enfermagem -Evolução da Assistência de Enfermagem -Relatório de Enfermagem Parágrafo único: Nos casos de Assistência Domiciliar - HOME CARE - este prontuário deverá permanecer junto ao paciente/cliente/usuário assistido, objetivando otimizar o andamento do processo, bem como atender o disposto no Código de Defesa do Consumidor. Artigo 4º - Os CORENS, em suas respectivas jurisdições, deverão promover encontros, seminários, eventos, para subsidiar técnica e cientificamente os profissionais de Enfermagem, na implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE; Artigo 5º - É de responsabilidade dos CORENS, em suas respectivas jurisdições, zelar pelo cumprimento desta norma. Artigo 6º - Os casos omissos, serão resolvidos pelo COFEN. Artigo 7º - A presente resolução entra em vigor na data de sua publicação, revogando disposições em contrário. Rio de Janeiro, 27 de agosto de 2002. GILBERTO LINHARES TEIXEIRA COREN-RJ Nº 2.380 PRESIDENTE CARMEM DE ALMEIDA DA SILVA COREN-SP Nº 2.254 PRIMEIRA SECRETÁRIA Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 86 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado ANEXO 2: PRECAUÇÕES PADRÃO Definição: precauções padrão são todas as ações utilizadas com o objetivo de prevenir, eliminar e/ou minimizar os riscos de exposição às infecções causadas por agentes biológicos. Todos os profissionais da saúde, apoio e alunos estão expostos aos riscos de contaminação. Medidas de precaução padrão ✔ Qualquer pessoa pode ser um portador assintomático de doença infecto contagiosa, portanto, adote os cuidado de precaução padrão sem discriminação. ✔ Lave as mãos antes e depois de: ir ao banheiro; comer; usar luvas; realizar cuidados; etc. ✔ Não reencape agulhas usadas. ✔ Despreze as agulhas, scalp, cateter venoso usados em recipiente adequado. ✔ Use as caixas de perfuro-cortantes até o limite de sua capacidade. Não sobrecarregue. ✔ Pense na pessoa que recolher o LIXO da unidade. Ela corre risco de acidentar-se com material perfuro cortante jogado inadivertidamente? (ex: agulhas e lâmina de bísturi). ✔ Mantenha o expurgo organizado. ✔ Coloque as caixas de instrumental usada no expurgo de forma organizada: despreze as gases usadas no lixo e os campos no hamper. Cuidado de não desprezar pinças junto com a roupa. Pense na pessoa que trabalha na lavanderia e o risco que ela corre. ✔ Use E.P.I (equipamento de proteção individual) sempre que o caso exigir. ✔ Os óculos de proteção devem ser lavados e desinfectados antes de serem guardados garantindo assim a segurança da próxima pessoa que for usar. ✔ Use luvas sempre que houver risco de contato com líqüidos corpóreos (puncionar veia, banho de leito, aspiração oral, higiene oral, etc.). ✔ Mantenha o ambiente de trabalho limpo e organizado. ✔ Planeje e organize o que vai fazer antes de realizar o cuidado de enfermagem. ✔ Não submeta-se a longas jornada de trabalho pois você fica mais sujeito a acidentes. Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 87 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado ✔ Procure o Serviço de Saúde Ocupacional (SSO) e faça seu esquema de vacinação contra hepatite. ✔ Pegue no SSO do hospital, a máscara N95, específica para risco de contaminação pelo agente da Tuberculose. ✔ Oriente os clientes e familiares (acompanhante) quanto a permanência no hospital e os cuidados voltados para controle de infecção. ✔ Participe dos cursos e treinamentos oferecidos pelo SEPEnf e demais eventos científicos. Estude. ✔ Participe das ações promovidas pela CIPA – comissão interna de prevenção de acidentes. ANEXO 3: PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DE ACIDENTE DE TRABALHO NO HUJM (falta concluir) Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 88 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado ANEXO 4: DESENHANDO O GENOGRAMA E ECOMAPA O genograma e o ecomapa são instrumentos importantes para a enfermagem visualizar e compreender o cliente e sua família. O genograma é uma árvore familiar que detalha a sua estrutura interna. Através de símbolos convencionados, os membros da família, as diferentes gerações, os papéis e as relações podem ser representados graficamente e visualisados. O genograma possibilita a discussão e análise das interações familiares. O ecomapa é a representação das relações entre a família e a comunidade através de um diagrama. Através dele, é possível avaliar os apoios e suportes disponíveis e sua utilização pela família. Ele representa uma visão geral da situação da família. Os membros da família são mostrados no centro do círculo. Ao concluir o histórico de enfermagem do cliente, procure realizar este procedimento com a participação da família. Diga a eles que gostaria de desenhar o mapa da sua família e peça a sua ajuda. Informe o cliente ou acompanhante sobre os símbolos básicos e inicie o genograma sempre pelo cliente. Desenhe no máximo 3 gerações. Abaixo estão apresentados os símbolos mais usados e exemplificados o genograma e o ecomapa de uma família. 1975 Pedro 31 1979 Irene 27 1992 - 1992 Henrique 0 1996 Larissa 10 2000 Ricardo Síndrome Nefrótica 6 2003 Raissa 3 Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 89 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado Fonte: WRIGHT; L.M; LEAHEY, M. Enfermeiras e famílias: um guia para avaliação e intervenção na família. 3 ed. São Paulo: Roca, 2002. Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 90 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 91 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado ANEXO 4: ESCALA DE AVALIAÇÃO DA DOR PELA CRIANÇA Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 92 UFMT/HUJM UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitário Júlio Müller GERÊNCIA DE ENFERMAGEM cuidado humanizado Manual do Processo de Enfermagem. 4ª edição, revisada, atualizada, ampliada/2006. 93

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