CHILDREN’S HOSPITAL AND CLINICS

Descrição: cbpos2

Descrição: Estácio

UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ

MBA EM SAÚDE DA FAMÍLIA

Resenha Crítica de Caso

Bruna da Silva

Trabalho da disciplina Comunicação em Saúde

Tutor: Prof. Beatriz Acampora e Silva de Oliveira

São José - SC

2021

CHILDREN’S HOSPITAL AND CLINICS

Referência: (EDMONDSON, E.; ROBERTO, M.A.; TUCKER, A. Children’s Hospital and Clinics. USA: Havard Business School, 2005.

Em Children’s Hospital and Clinics, no dia 15 de janeiro de 2001, é retratado o caso do paciente Matthew de apenas 10 anos de idade. Um médico prescreveu 0,8 miligramas de morfina para ser administrada por hora no paciente. A enfermeira Swenson, levou o paciente, da unidade de terapia intensiva para a clínica cirúrgica, e explicou a O’Reilly, pós-graduando de enfermagem, sobre as condições clínicas do paciente, e passou orientações de como programar a bomba de infusão para que fosse realizada a medicação prescrita pelo médico. Entretanto o enfermeiro não tinha conhecimento de como manusear o equipamento. Ao se dar conta da sua inexperiência, procurou ajuda de uma enfermeira da unidade que se dispões em ajudar. Porém nenhum dos profissionais enfermeiros do devido andar, tinham habilidade para utilizar este tipo de bomba, pois os sedativos de infusão contínua, não eram utilizados com frequência na devida unidade. A enfermeira que se dispões em ajudar, realizou o cálculo de medicação com informações do rótulo, em seguida O’Reilly conferiu os cálculos e os dados de programação da máquina, realizados pela enfermeira.

Após minutos da infusão, O’Reilly percebeu que havia algo de errado com o paciente Matthew, pois o mesmo apresentava cianose em sua face, e uma parada respiratória. Imediatamente o enfermeiro interrompeu a infusão de morfina, e iniciou manobra de ventilação. Com a chegada do médico foi constatado, uma dose de morfina superior à da prescrição médica. Para reverter o quadro do paciente o médico prescreveu uma droga que revertesse os efeitos da morfina. Desta forma Matthew voltou a respirar.

No outro dia, Dr. Chris Robson, Diretor Associado de Assuntos Médicos, realizou uma reunião com os envolvidos no caso do paciente, para entender a situação. Estavam presentes o farmacêutico que preparou a dose da morfina, supervisores e escriturários. Foram horas de debate e de análise, para que fosse possível identificar a causa do acidente e tomar medidas para evita-los futuramente.

Robson entregou um folder, e assim anunciou os objetivos da devida reunião, que foi descobrir o que ocasionou o acidente, identificar possíveis melhoras para que o mesmo erro não se repita, dar apoio ao paciente, família