Children’s Hospital and Clinics

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UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ

MBA EM SAÚDE DA FAMÍLIA

Fichamento de Estudo de Caso

Renata Jardim da Costa

                                 Trabalho da disciplina: Comunicação em saúde

                            Tutor: Prof João Batista de Oliveira Filho

 

Rio de Janeiro

2019

Estudo de Caso :

Children’s Hospital and Clinics

  O texto inicia com a descrição de um erro médico cometido pela equipe de saúde do Children’s Hospital and Clinics, onde após uma sucessão de erros, uma medicação foi administrada numa criança, causando uma parada respiratória. O médico da equipe foi acionado e conseguiu reverter a situação. Após o incidente, o médico questionou-se sobre a sua responsabilidade no fato ocorrido. No dia seguinte houve uma reunião para entender o que havia acontecido e identificar a oportunidade de melhorar. O ambiente não era hostil e nem buscava por culpados, mas sim numa maneira criativa e em estratégias que minimizassem ou mesmo eliminassem os erros.

  A postura adotada acima só foi possível porque Julie Morath ao se tornar coordenadora do hospital em 1999, trouxe consigo sua expertise sobre o tema relacionado à segurança do paciente. Ela trouxe para o hospital informações sobre erros médicos, estudos que apontava o quanto esses erros eram danosos e até mesmo fatais, porém com uma visão diferenciada no que dizia respeito às medidas a serem adotadas quando tais eventos ocorriam. A postura punitiva saiu de cena, entrando o diálogo, a comunicação aberta sobre os eventos, onde todos falavam sobre o que tinha acontecido, sem temer punições.

    A partir daí, nesse mesmo ano (Setembro de 1999), contratações são feitas para que um plano estratégico sobre a segurança do paciente possa ser elaborado e colocado em prática. As metas são aprovadas pela diretoria, metas essas: Desenvolvimento de uma cultura de alta confiança para segurança do paciente; montagem de uma infraestrutura para apoiar a aprendizagem com erros e falhas e implementação do plano de ação de zero defeitos nas medicações.

  No mês seguinte são realizados os grupos focais, com o objetivo de falar sobre os acidentes ocorridos e a predisposição dos profissionais em falar sobre o assunto. Ações como o desenvolvimento do relatório de segurança e sua revisão também são realizados. Outra estratégia adotada posteriormente é a inclusão das famílias nesse processo, onde as situações ocorridas serão expostas as famílias. Possibilitando inclusive que um dos médicos conversasse novamente com uma família que havia processado o hospital e não tinha ganhado a causa, o filho deles teve um diagnóstico errado, o que não evitaria a morte, mas teria tido outro tipo de conduta. Na época do ocorrido o médico precisou praticamente culpar a família, porém diante dessa nova fase, ele pode rever a família e ter uma conversa franca sobre o que aconteceu.