Caso Clínico

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

CASO CLÍNICO

Belo Horizonte

2017

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

CASO CLÍNICO

Trabalho apresentado à disciplina Sistematização da Assistência de Enfermagem, Departamento de Enfermagem Básica da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

         Orientadora: Flávia Falci Ercole

Belo Horizonte

2017

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 Sumário

1. INTRODUÇÃO......................................................................................................04
2. DESENVOLVIMENTO..........................................................................................05

1.  Caso Clínico..................................................................................................05
2.  Alterações clínicas e laboratoriais relevantes...............................................06
3.  Principais sinais e sintomas..........................................................................07
4.  Sinais e sintomas x Diagnóstico clínico.........................................................08
5.  Prováveis diagnósticos de Enfermagem.......................................................10
6.  Principais cuidados de Enfermagem para a coleta de materiais...................12

1. REFERÊNCIAS.....................................................................................................13

1. INTRODUÇÃO

Considerando a importância do desenvolvimento do raciocínio clínico durante a graduação, este estudo de caso objetiva trabalhar a aplicação dos conteúdos ministrados em sala de aula relacionando os sinais e sintomas de um paciente, bem como suas alterações clínicas e laboratoriais àqueles descritos em literatura.

Após relacionar os dados obtidos com as referências bibliográficas, salientamos algumas informações como os diagnósticos de enfermagem e os cuidados que os profissionais devem ter ao exercer o cuidado.

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1. DESENVOLVIMENTO

1.  Caso Clínico

FDC, 57 anos, sexo masculino. Paciente relata fadiga, febre, calafrios e tosse produtiva, às vezes com eliminação de escarro esverdeado, há 04 dias. Dois dias depois do início do quadro, a dispnéia tornou-se mais grave e a febre elevada (TA: 39,5°). No momento, queixa-se de dor torácica, em pontada, na região inferior do hemitórax esquerdo, que se acentua com a tosse e a inspiração. À ausculta pulmonar: crepitações na região média do hemitórax direito e base do pulmão esquerdo. Demais sistemas sem alterações. Nega tabagismo. Relata ser diabético há dois anos. Ao exame físico: PA: 140X90 mmHg; FC: 88 bpm; FR: 32 irpm.

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1.  Alterações clínicas e laboratoriais relevantes

Após realizar o estado do caso clínico em questão, foram considerados importantes os seguintes dados sobre as alterações clínicas e laboratoriais apresentadas:

• Crepitações pulmonares na região média do hemitórax direito e base do pulmão esquerdo
• Temperatura axilar: 39,5°C
• PA: 140 x 90 mmHg
• FR: 32 irpm
• Consolidação na região média do hemitórax direito

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1.  Principais sinais e sintomas

• Sintomas

• Fadiga
• Calafrios
• Dispneia
• Dor torácica

• Sinais

• TA: 39,5ºC
• Tosse produtiva com escarro esverdeado
• Crepitações pulmonares na região média do hemitórax direito e base do pulmão esquerdo
• PA: 140 x 90 mmHg
• FR: 32 irpm
• Consolidação pulmonar na região média do hemitórax direito

Assim como outras doenças inflamatórias pulmonares agudas, a pneumonia tem como principais sinais e sintomas alterações associadas ao sistema respiratório. A dispneia resulta em esforço para a respiração e consequentemente no uso da musculatura acessória, causando a dor torácica relatada pelo paciente. Fadiga e calafrios, por sua vez, são indícios da hipoxemia causada pela redução da perfusão pulmonar. (PORTO, )

A temperatura elevada indica uma manifestação sistêmica de infecção, que seguida pela tosse produtiva com escarro e pelo aumento da frequência respiratória associado ao raio X demonstrando área de consolidação e crepitações à  ausculta indicam comprometimento do parênquima pulmonar ocasionados por processo inflamatório. (PORTO, )

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1.  Sinais e sintomas x Diagnóstico clínico

Pneumonia é definida como uma doença inflamatória aguda que atinge o parênquima pulmonar. Pode ser originada a partir de infecções fúngicas, parasitárias, bacterianas, virais, por inalação de substâncias químicas, aspirações de conteúdo gástrico ou ainda pelo acúmulo de líquidos nas bases pulmonares. (ORNELAS, 2010)

Alguns autores classificam as pneumonias em primárias e secundárias, de acordo com a sua origem. Deste modo, são tidas como primárias aquelas provenientes de inalações ou aspirações do patógeno, ao passo que o termo secundária refere-se às pneumonias decorrentes de lesões pulmonares provocadas por patógenos procedentes de infecções em outras regiões do corpo. (ORNELAS, 2010)

Os pacientes em internação frequentemente desenvolvem pneumonia, principalmente aqueles que dependem de uso de ventilação mecânica, denominando-se Pneumonia Associada à Ventilação (PAV) ou os que são submetidos a procedimentos invasivos no trato respiratório. (ANVISA, 2009)

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