Caso clínico

INTRODUÇÃO

O presente trabalho fala sobre um estudo de caso realizado em uma UBS, com uma gestante hipertensa. Sendo ele um dos mais antigos métodos utilizados no ensino de enfermagem. Florence Nightingale já utilizava com seus alunos uma variação deste método de ensino, com a exigência de que os alunos levassem um caderno para registrar os casos excepcionalmente interessantes, sobre os quais seriam interrogados mais tarde para avaliar o que tinham aprendido.

No Brasil, a utilização de estudos de casos no ensino foi descrita em 1934. Nessa época, o estudo de caso era organizado em: história, sintomas subjetivos e objetivos, exames, diagnóstico social e médico, tratamentos médico e de enfermagem, complicações e alta.

O estudo de caso pode ser definido como uma exploração de um sistema delimitado ou de um caso, obtido por meio de uma detalhada coleta de dados, envolvendo múltiplas fontes de informações. É um estudo aprofundado de uma unidade, grupo ou indivíduo, em sua complexidade e em seu dinamismo próprio, fornecendo informações relevantes para a tomada de decisão.

OBJETIVO

É descrever a patologia, entender, avaliar e explorara mesma e a partir daí, determinar os fatores causais e estabelecer ações.

COLETA DE DADOS

Local de realização:

CENTRO DE SAUDE CAPITAO EDUARDO, localizado em RUA HUM, 10 bairro CAPITAO EDUARDO, cidade de Belo Horizonte no Estado de MG. 

Relevância do estudo:

O presente estudo é de extrema importância para aperfeiçoamento da prática exercida pelo acadêmico, podendo assim ajudar na obtenção de novos conhecimentos e aprendizados.

ANAMNESE

IDENTIFICAÇÃO

Trata-se de V.G.S, feminino, 37 anos, leocoderma, casada, 2 filhos,G2P2A0, trabalha como vendedora, natural de Itabira, reside em Belo Horizonte.

Chegou a UBS para realizar a 1ª consulta de pré natal.

NECESSIDADES PSICOBIOLOGICAS

Diagnostico Médico: Gestação seguida de hipertensão.

Queixa principal: Muita dor na nuca, fraqueza, tonteiras e cefaleia intensa.

HISTORIA DA DOENÇA ATUAL- HDA

Paciente gestante de +/-13 semanas, queixando de muita cefaleia, dor na nuca, fraqueza e tonteiras. Foi diagnosticada com hipertensão no dia 30/06/2015.

HISTORIA DA SAÚDE PREGRESSA – HSP

Imunizada, nega alergias, nunca realizou cirurgias, hipertensa. Faz uso de losartana potássica 25mg, 1 comprimido de 25mg – uso oral, 1 vez pela manhã.

HISTÓRICO FAMILIAR

Positivo para diabetes, hipertensão, pré-eclampsia.

NECESSIDADE PSICOSSOCIAL

Paciente nega tabagismo, drogas ou uso de bebidas alcóolicas. Possui padrão de sono leve, não faz uso de nenhum medicamento para dormir. Não pratica atividades físicas. Não possui dificuldades para ingestão e digestão. Faz 6 refeições diárias, bebe cerca de 1L de líquido ao dia e apresenta função intestinal regular. Não sente desconforto ao urinar e apresenta odor na urina com característica de amarelo ouro e com aspecto bem concentrado. Seu lazer é passear com a família aos finais de semana, possui boa auto estima, facilidade de aprendizado e comunicação. Mora em casa com 4 pessoas, possui saneamento básico e tem conhecimento à cerca do seu estado.

NECESSIDADE PSICOESPIRITUAL

Sem religião.

EXAME FÍSICO

SINAIS VITAIS

 PA: 140 x100, FC: 60 bpm, FR: 20 irpm, Tax: 36,7º ,Peso: 66 kilos ,Altura: 1,64.

 EXAME FÍSICO CABEÇA E PESCOÇO

 Crânio normocéfalo. Ausência de movimentos involuntários Ausência de retrações, cicatrizes e abaulamentos no couro cabeludo.

 Cabelos com implantação normal e sem infestações parasitárias. Implantação das sobrancelhas normal. Face simétrica com mímica preservada. Ausência de lesões de pele.

Implantação de olhos, nariz e orelhas normais. Ausência de alterações em globo ocular. Movimentos oculares preservados. Abertura palpebral normal. Pupilas isocóricas e fotoreagentes. Reflexo fotomotor direto e consensual preservados. Pavilhão auricular e conduto auditivo externo sem lesões ou secreções. Narinas e vestíbulo nasal sem alterações Lábios, língua, gengiva e mucosa jugal sem alterações.

Dentes em bom estado de conservação. Pescoço com mobilidade ativa e passiva normais. Ausência de lesões ou linfadenomegalias. Tireóide de tamanho normal, indolor, sem nódulos, móvel à deglutição e sem sopros.

EXAME FÍSICO DO AP.RESPIRATÓRIO

 Tórax atípico, eupnêico, sem esforço respiratório (tiragens ou uso de musculatura acessória) Expansibilidade preservada bilateralmente.  Som claro timpânico à percussão. Múrmurio vesicular universalmente audível s/ ruídos adventicios (MVUA s/ RA).

 EXAME FÍSICO DO AP. CARDIOVASCULAR

 Precórdio normodinâmico. Ausência de sopros ou extrassístoles. Pulsos arteriais periféricos simétricos, sincrônicos e com boa amplitude.

EXAME FÍSICO DO ABDOME

 Abdome gravidico, sem lesões de pele, cicatrizes, circulação colateral ou hérniações. Pulsações arteriais e peristalse não identificáveis à inspeção. Peristalse normal presente nos quatro quadrantes e ausência de sopros em focos arteriais abdominais. Ausência de hipertimpanismo difuso ou macicez em flancos. Fígado e baço impalpáveis. Abdome indolor à palpação superficial e profunda . Ausência de massas.

 EXAME FÍSICO DOS MEMBROS

Ausência de edema, lesões de pele, sinais de insuficiência venosa ou arterial. Panturrilhas livres. Pulsos periféricos palpáveis simétricos e amplos.

EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO

Lúcida e orientada no tempo e no espaço. Ausência de déficits cognitivos. Marcha atípica. Estática sem anormalidades. Escala de glasgow 15.

DIAGNÓSTICO MÉDICO:

Gestante hipentensa.

Descrição da patologia:

Hipertensão é a principal complicação na gravidez e a maior causa de morbi-mortalidade . Atinge várias camadas sociais, ocorre em torno de 12 a 22% das gestações e é responsável por 17,6% de mortes maternas nos EUA.