Consulta de Enfermagem e Exame Físico

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Consulta de enfermagem e exame físico

Acadêmicas: Ana Carolina Ferreira e Eliane Duarte

Matrícula: 201610594 e 201810863

Docente: Mônica de Almeida Carreiro

Disciplina: Semiologia

Vassouras, Novembro de 2018

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                        Consulta de Enfermagem

Dados colhidos por: Acadêmica Eliane Duarte

Data: 16/11/2018

• Dados de Identificação:

Nome: M. F. S.

Idade: 18 anos

Sexo: masculino

Raça: Branco

Nacionalidade: Brasileiro

Estado civil: solteiro

Ocupação: Estudante

Filhos: Nenhum

• Antecedentes Clínicos:

Doença pregressa: Catapora

Alergia: Poeira

Internações: Nega

Cirurgias: Nega

Tratamento medicamentoso: Nega

DSTs: Nega

Antecedentes Familiares: Nega HAS, Diabetes, e neoplasias em pais ou irmãos

• Necessidades Humanas Básicas

Espiritual: Católico não praticante

Gregária: Mora com os pais e alega se relacionar bem com a família e vizinhos.

Segurança Física: Alega não se sentir ameaçado por violência ou criminalidade. Reside em zona urbana, com serviço de saneamento básico e coleta de lixo

Segurança psicológica: Afirma ser uma pessoa tranquila e não se irritar com facilidade, consegue lidar bem com os problemas do dia a dia. E somente se sentir estressado em períodos de provas, quando sente que precisa relaxar sai com os amigos ou pratica alguma atividade física ao ar livre.

Segurança Social: Nega se sentir desagregado ou rejeitado socialmente ou sofrer algum tipo de preconceito.

Recreação: Academia, corrida, futebol, trilha, balada.

Sexualidade: Sexualmente ativo, várias parceiras, sem uso de preservativos

Regulação imunológica: afirma não saber se o calendário vacinal está em dia.

Percepção dolorosa: afirma sentir leve dor de cabeça ao passar muito tempo no celular ou computador

Sono e Repouso: Afirma dormir tarde e acordar cedo. Dorme a noite toda mas acorda sempre cansado. Nega distúrbios do sono.

Hidratação: Ingere bastante água, Ingere também sucos e leite, bebe refrigerante todos os dias

Nutrição: afirma fazer pelo menos 5 refeições por dia com presença de legumes, hortaliças, proteínas e carboidratos e fibras

Eliminações: micção: várias vezes por dia, sem dor e com coloração amarelo-claro. Fezes: Todos os dias, sem dor, com aspecto e coloração

Mecânica Corporal: sem vícios de postura e defeito de marcha.

Cuidado corporal: Bons hábitos de higiene

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                                        Exame Físico

Cabeça e pescoço

Couro cabeludo: Normal, sem abaulamentos, cicatrizes, infestações parasitárias, e com boa higienização

Sobrancelhas: implantação sem falhas

Pele: Hidratada e com presença de acnes e espinhas

Olhos: Acuidade visual sem alterações, movimentos oculares preservados e conjuntiva ocular corada

Orelha: Acuidade auditiva normal, orelhas bem higienizadas

Boca: lábios corados, sem rachadura. Mucosa sem presença de aftas ou outras lesões, dentes em bom estado de conservação. Tonsilas normais, e boas condições de higiene oral.

Pescoço: Sem presença de gânglios visíveis ou palpáveis, motilidade ativa e passiva normais

 

        Aparelho Respiratório

Tórax: Tórax atípico, eupneico, expansibilidade preservada bilateralmente, uniforme, Respiração costo torácica, músculo torácico sem presença de massas, sensibilidade e movimentos incomuns.

Precursão: Som claro atimpânico a precursão

Frequência Respiratória: 16 rpm

Ausculta: Paciente sentado, murmúrios vesiculares audíveis sem ruídos adventício.

        Aparelho Cardiovascular

Inspeção: Impulso apical não visível e não palpável, sem frêmito

Ausculta: Ritmo de sistole e diástole regulares e sem alterações, ausência de sopros ou atritos

Frequência: 69 bpm

Palpação: Vasos do pescoço com pulsos iguais bilateralmente e com boa amplitude

        Aparelho Gastrointestinal

Inspeção: Abdome plano e sem lesões de pele, cicatrizes ou herniações, movimentos peristálticos não visíveis, cicatriz umbilical mediana e simétrica.

Ausculta: Ruídos peristálticos audíveis e normais nos quatro quadrantes abdominais

Percussão: Presença de sons timpânicos nos quatro quadrantes abdominais

Palpação: Indolor a palpação, fígado e baço não palpáveis e ausência de massa ou nódulos.

        Aparelho Músculo Esquelético e Neurológico

Ausência de deformidades articulares, boa mobilidade das articulações, sem presença dor ou crepitações, simetria nos grupos musculares e tônus e força musculares normais, reflexos profundos e superficiais sem alteração.

        Membros superiores e Inferiores

Sem presença de dor ou edema, pele hidratada, sem manchas e lesões, cicatriz superficial no joelho esquerdo por queda de bicicleta a dois meses, distribuição coloração de pêlos normais.