Estudo de Caso: Children's Hospital and Clinics (A)

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Universidade Estácio de Sá MBA em Gestão de Saúde e Administração Hospitalar

Fichamento de Estudo de Caso

Luciene Silva de Souza

Trabalho da disciplina:Humanização e Cuidado em Saúde

                                        Tutor: Prof. Renata Jabour Saraiva

São José - SC

2016

Estudo de Caso: Children's Hospital and Clinics (A)

Edmondson, Amy C., Michael Roberto, and Anita L. Tucker. "Children's Hospital and Clinics (A)." Harvard Business School Case 302-050, November 2001. (Revised September 2007) Disponível em biblioteca da disciplina: http://pos.estacio.webaula.com.br/aluno/treinamentos/

O Case relata sobre Julie Morath è CEO do Children´s hospital and clinics que tem  dúvida de como responder os questionamentos da família do paciente Mathew sobre o um acidente que levou o paciente a receber uma overdose de morfina.

O caso inicia em 05/01/2001 - 15 horas quando fooi prescrito ao paciente Matthew uma receita com uma dosagem de 0,8 miligramas de morfina, o Enfermeiro era não tinha habilidade e conhecimento com o tipo de bomba de infusão, solicitou ajuda a uma colega que o ajudou a programar, mas não olharam com atenção ao rótulo, onde descrevia MG/ML. O que ocasionou a uma overdose. O paciente foi atendido e respondeu as manobras de emergência. No dia seguinte o Diretor Associado de Assuntos Médicos, Dr Chris Robison,realizou uma reunião com as nove pessoas envolvidas no episódio de Matthew.  No iniciou da reunião o Diretor distribuiu um folheto que conduziria a análise da situação.

1. Entender o que aconteceu;

2. Identificar oportunidades de melhorar e

3 Apoiar os profissionais de saúde, paciente e familiares envolvidos.

Lembrando que não se buscava um culpado e que o processo era confidencial. Ao final da reunião o grupo criou um diagrama de fluxo único documentando a sequencia de eventos.

No dia 07/01/2001 a diretora Operacional do Hospital, Julie Morath, analisou o relatório da ocorrência.O médicos Dr. Robison e Dr Terry foram até ela e iniciaram uma discussão que levantou três questões

1. Quais as causas do acidente e futuras mudanças para evitar o mesmo problema futuramente.

2. O que deveriam contar aos familiares do paciente

3. levantaram questões quanto a responsabilidade e culpabilidade pelo acidente.

O Children´s hospital and Clinics surgiu em 1994 com a fusão do Children´s Medical Center de Mineápolis com o Children´s Hospital St Paul. Em 2001 o hospital já tinha assistência médica desde bebes até adolescentes, incluindo atendimento de emergência, cirurgias complexas e tratamento de câncer. O hospital possuía seis prédios situados na região metropolitana de Mineápolis – StPaul, contava com 270 leitos, 3.455 funcionários e cerca de 1.500 médicos.

Em 1999, Julie Morath, se tornou diretora operacional do Hospital e levou os 25 nos de experiência em administração de saúde e treinamento como enfermeira graduada. Julie foi responsável por implementar um plano para segurança do paciente e despertar uma cultura de segurança.

Criou-se uma comissão composta pelo Diretor Clínico, enfermeiros, médicos, farmacêuticos,administradores e profissionais de serviços gerais. E tinha como objetivos:

- desenvolver uma nova cultura de segurança/confiança para os pacientes

- recrutar e treinar orientado para a segurança

- compromisso e vigilância institucional para detectar e analisar situações

- construir infra estrutura para apoio ao aprendizado sobre acidentes, falhas no sistema e processos clínicos ou administrativos.

Para Morath a segurança do paciente era prioridade máxima. Ela formou um time central para ajudar a criar e lançar o Programa de Segurança do paciente. Várias pessoas respeitadas aderiram a ideia do programa com o auxílio do seu time. Ela assumiu três tarefas fundamentais. Apresentou as pesquisas sobre erros médicos para os funcionários, conduziu os grupos focais abordando este tema e realizou um planejamento estratégico sobre segurança do paciente. Morath iniciou o encontro dando à equipe dados sobre a extensão do problema de erros médico nos EUA. Seguiu enfatizando sobre a necessidade de mudar a maneira dos profissionais de saúde de encarar os acidentes. Ela enfatizava sua filosofia sobre o tema:

“ Assistência de saúde é um sistema muito complexo, e esses sistemas são, ela própria natureza, inclinados ao risco. A cultura de assistência médica deve ser uma em que todos trabalham junto para entender a segurança, identificar os riscos, e informá-los sem medo de culpa. Devemos enxergar caminhos para mudar todo o sistema quando objetivamos um índice zero de defeitos".

A equipe foi informada que os erros médicos aconteciam em todas as instituições de saúde e que eles podiam falara mais abertamente sobre eles, e com isso melhorar a assistência sem prejudicar os profissionais. Julie conduzia os grupos focais abordando o tema e desconstruindo a barreira que impediam as discussões sobre erros médicos. Em 1999 foram iniciadas entrevistas com profissionais de várias áreas, a fim de motivá-las e fazê-las refletir sobre modos criativos de enfatizar a segurança do paciente.

Os profissionais se sentiram aliviados, pois agora tinham um local seguro para conversarem sobre o tema. Eles tinham medo de discutir o assunto com os pais e acabar passando uma imagem de hospital não seguro.

Morath conseguiu a aprovação da direção do hospital para iniciar os grupos focais também com os pais. E no segundo semestre de 1999 ela iniciou o planejamento estratégico para definir as metas do hospital para os 5anos seguintes., e a segurança do paciente era um dos quatro principais pontos centrais. Ela criou a sigla SAFE (segurança,acesso, finança e experiência), cada parte significava compromisso do hospital com pacientes e familiares. Todas as partes tinham metas claras e as principais tarefas a serem realizadas.