Estudo de Caso de um Paciente Clínico

CURSO DE ENFERMAGEM

ESTUDO DE CASO: RELATO DE EXPERIÊNCIA

SANTO ANDRÉ

2014

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SUMÁRIO

I - INTRODUÇÃO ..................................................................................................	07
II - OBJETIVOS .....................................................................................................	16
III – DELINEAMENTO METODOLÓGICO.............................................................	17
IV – RELATÓRIO: RELATO DE EXPERIÊNCIA
V – CONCLUSÃO.................................................................................................	37
VII – REFERÊNCIAS..............................................................................................	39

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I – INTRODUÇÃO

        A efetividade dos cuidados de enfermagem depende de um planejamento, cuja tecnologia utilizada pelos enfermeiros para esta finalidade é denominada “Processo de Enfermagem”. Requer do profissional interesse em conhecer o paciente como indivíduo, considerando-se que as ações são direcionadas exclusivamente para cada pessoa e não patologias ou casos pré-determinados.1

        A Sistematização da Assistência de Enfermagem é o Processo de Enfermagem denominado no Brasil, onde o enfermeiro dispõe de artifícios intelectuais e físicos para realizar a avaliação do paciente atendido. A primeira fase, o Histórico de Enfermagem visa a coleta de dados relevantes e o levantamento de problemas de enfermagem, que darão embasamento para o estabelecimento de diagnósticos e intervenções visando a qualidade, a eficácia e a integralidade do cuidado.2  A segunda fase, o Diagnóstico de Enfermagem, são aspectos de um cliente e as respostas deste a um problema de saúde ou de processos vitais.2

        A terceira fase, o plano de cuidado, visa as intervenções de enfermagem, e deve ser interpretada como um plano de ação para alcançar os resultados esperados da assistência de enfermagem. A sua eficácia depende da interação entre cliente e profissional, pois ambas as partes terão sua participação no processo de cuidar.2

        A SAE contribui para que o enfermeiro passe a ser parte integrante da equipe de saúde, sendo capaz de avaliar suas decisões, decidir sua conduta e ser capaz de produzir melhora na qualidade de vida e na qualidade da assistência ao cliente.

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II - OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral

        Realizar o processo de enfermagem (Sistematização da Assistência de Enfermagem) em um paciente, aplicando o raciocínio clínico e julgamento crítico ao cuidado integral do paciente.

2.2 Objetivos Intermediários

        Relacionar a fisiopatologia, exames laboratoriais e de imagem do paciente á condição clínica do mesmo.

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III - DELINEAMENTO METODOLÓGICO

3.1 Tipo de estudo

        O método utilizado foi o estudo de caso, com a técnica descritiva, com a coleta de dados primários e experiência vivenciada durante o processo de cuidar do estudo.

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IV – RELATÓRIO: RELATO DE EXPERIÊNCIA

4.1 Histórico de Enfermagem

19º DIH, por cor pulmonale, DPOC extensa. ICO AP: HAS, FA crônica, MP definitivo. Síndrome de Steven Johnson, DLP. AOPS, sexo feminino, 58 anos.  Paciente lúcida, contactuante, orientada em tempo-espaço, sem alterações motoras ou da sensopercepção. BRHF 2T s/ sopro, normocárdica (ΔFC: 61-71), normotensa (ΔPaS: 120-130 e ΔPaD: 60-80), hemodinâmicamente estável, pulsos cheios, simétricos e rítmicos. Tempo de preechimento capilar < 3’’. MV+ diminuídos globalmente, s/ RA; boa expansibilidade torácica, eupneica (ΔFR:17-19). Em oxigenoterapia por cateter nasal de 02 á 2L/min. RHA+ diminuídos, em dieta laxativa, hipossódica, sinal de piparote negativo, indolor á palpação e som timpânico á percussão, evacuação ausente há dois dias. Hiperglicêmica (ΔGlicemia: 191-200), não faz uso de insulinoterapia. Hepatomegalia palpável á dois dedos abaixo do rebordo costal direito indolor á palpação. Paciente referiu hemossiderose anterior. Genitália íntegra, miccção espontânea e diurese presente com controle hídrico de 800 ml/dia. Pele levemente descorada, hidratada, presença de exatema eritematoso generalizado e descamação em MMII e couro cabeludo. Mucosa ocular íntegra, ferimento com crosta em lábio superior. Edema em MMII, sinal de godet +++, circunferência da panturrilha (CP) direita: 33 cm; CPE: 36cm. Afebril (ΔTemperatura Axilar: 35,8-36,4 oC), acionótica e anictérica.

4.2 Evolução do Caso/ Raciocínio Clínico

Exames Laboratoriais: Hb: 11,8, Ht: 38,2; K+: 5,3; Leucócitos: 13.970; Ureia: 81; Creatinina: 1,32; Na+: 134; TGO: 104; TGP:63; TP:35,3.

Patologias: ICO; DLP; DPOC; Hemosiderose; HAS; Síndrome Steven Johnson.

A HAS, por seus picos descompensados, lesa a camada íntima do endotélio vascular. Lipoproteínas (que estão em excesso devido á DLP) se aglomeram ao redor da lesão do endotélio vascular por tropismo e sofrem modificação pelo contato com os radicais livres da camada média e agregam-se aos proteoglicanos da matriz extra celular, retendo-se naquela região.3 A lesão da camada íntima, bem como a modificação das lipoproteínas de baixa densidade, estimula a expressão de células imunológicas que, por quimiotaxia, desenvolve uma reação inflamatória tipo Th1. Os mediadores inflamatórios acabam por estimular a divisão das células musculares lisas, que passam a ocupar a camada íntima do vaso, ao invés de ficarem restritas á camada média. As células musculares atraem os macrófagos e juntos produzem proteinases e colagenases que fragilizarão a membrana basal celular propiciando a ruptura da placa ateromatosa.3 Nas fases tardias há a deposição de cálcio na área inflamada e a calcificação distrófica da placa de ateroma. Essa calcificação pode causar um remodelamento positivo (calcificação da área externa, de maneira excêntrica, em direção oposta á luz do vaso.), ou o remodelamento negativo (calcificação interna, em direção á luz do vaso), que levam aos fenótipos de angina estável e instável. O remodelamento negativo causa a oclusão das artérias e interrupção do fluxo sanguíneo. Se esse processo ocorre nas artérias coronarianas, temos o que é chamado de Insuficiência Coronariana (ICO), ocorrendo uma insuficiência na irrigação e nutrição do próprio coração, levando á um infarto por isquemia ao tecido cardíaco. Daí a necessidade da intervenção com o marca-passo (MP), onde o nó sinoatrial, por lesão, não consegue mais realizar o ritmo sinusal cardíaco, e oferecer impulsos adequados para a sístole num ritmo suficiente para as necessidades corporais. O MP, composto por três partes (o marca-passo, o cabo-eletrodo e o programador) e é utilizado para estimulação do ritmo cardíaco.