Estudo de caso clínico

Autarquia de Ensino Superior de Arcoverde - AESA

Escola Superior de Saúde de Arcoverde - ESSA

METODOLOGIA DA ASSISTÊNCIA

Arcoverde – PE

2014

METODOLOGIA DA ASSISTÊNCIA EM ENFERMAGEM

Baseado na teoria das Necessidades Humanas Básicas de Wanda Aguiar Horta

Trabalho solicitado ao 4º período de enfermagem, na disciplina de metodologia da assistência de enfermagem. Tendo como orientador da disciplina o professor Enfº José de Vasconcelos C. Júnior.

GRADUANDOS:

Andréia de Siqueira Cavalcanti Diniz

Danielle dos Santos Cavalcanti

Géssica Thais de Souza Morais

José Cavalcanti de Gois Neto

Maria Amanda Félix Amaral

Raiane Oliveira de Melo

Arcoverde – PE

2014

Identificação do Paciente

J. C. S, sexo masculino, 74 anos (conforme seu registro de nascimento, pois o mesmo só registrou-se no momento do alistamento militar), pardo, altura 1,83 m (SIC), pesando 82 kg (SIC), IMC igual a 24,48 (adequado), aposentado por tempo de contribuição ao INSS, casado, analfabeto, mora com a esposa, pai de cinco filhos, natural do município de Arcoverde/PE, reside na rua Vicente Gomes nº 619, bairro Tamboril, cidade de Arcoverde/PE, brasileiro, católico não praticante por falta de hábito, iniciou seu atendimento na UBS Costa Leitão em 16/03/2005, registro nº 01-121.

Paciente hipertenso diagnosticado há um mês, porém hoje (16/10/2014) se apresenta normotenso (140x100mmHg), controlando a hipertensão com medicamento (Captopril), ex-etilista, ex-tabagista há +/- 9 anos, relata ingesta hídrica reduzida,só bebe água para tomar os medicamentos (SIC), paciente foi submetido a uma apendicectomia em 1997 (data SIC) e a cirurgia de catarata em ambos os olhos em 2005 (data SIC), paciente apresenta protrusão da última costela falsa propriamente dita à direita, queixa-se de dor na região supraescapular direita, dor esta decorrente de sua profissão (pintor automotivo) usa Infralax para aliviá-la, faz uso de medicamento contínuo para varizes calibrosas e tortuosas presentes em ambos os MMII que surgiram há cerca de 30 anos (Venalot), não vai ao médico com frequência por medo de descobrir alguma doença e morrer mais rápido, nunca realizou exame de próstata e não faz exame periodicamente, mas recebe visita do ACS com frequência, mora com a esposa em casa própria próximo a UBS, tem um animal de estimação chamado Cauê (papagaio), sua casa tem 8 cômodos, sendo: 3 quartos, 2 banheiros, 1 sala, 1 varanda e 1 quintal, com saneamento básico, consome água potável, dispõe de energia, o lixo é coletado pelo serviço de limpeza pública, tem bom relacionamento com os vizinhos.

Paciente relatou que perdeu o pai quando tinha apenas 8 anos de idade, e a mãe faleceu aos 92 anos, tem sono e repouso prejudicado decorrente da ansiedade pelos pensamentos que tem antes de dormir (p. ex. pensa na morte do filho e teme acontecer algo com as filhas), o mesmo faz uso de Diazepan quando necessário, apresenta depressão leve segundo teste GDS (Geriatric Depression Scale) através da avaliação dos resultados: em uma pontuação entre 0 e 5 considera-se normal, de 6 à 10 depressão leve, de 11 à 15 depressão severa, o mesmo apresentou a pontuação 8 após a realização do teste, depressão esta que se manifestou após a morte do filho (há 9 anos), ao falar dele sempre chora e diz que a vida perdeu o sentido sem ele, e também pelo medo de perder as outras filhas que moram em São Paulo, o mesmo relatou que as filhas querem que ele e a esposa morem com elas e ele não vai por não querer ficar “preso” em um apartamento distante de tudo que conquistou aqui (como os amigos), o que o deixa mais feliz é a visita anual das filhas e as ligações diárias das mesmas, tem vida sexual inativa há +/- 20 anos, gosta de sair para ver os amigos e fazer compras na feira, acorda todos os dias às 05:00 horas, realiza as atividades de casa sem dificuldades (p. ex.: lavar roupas, louças, varrer casa, etc.)

EGR, orientado no tempo e no espaço, deambula sem auxílio, afebril (35,9ºC),hidratado, normocorado, turgor e elasticidade da pele preservados para faixa etária, higienizado, alimenta-se bem, normalmente cerca de seis vezes por dia, com dieta equilibrada de acordo com as condições financeiras e hipossódica devido à hipertensão arterial, ao exame físico: cabeça normocefálica, sem presença de sulcos ou tumefações, couro cabeludo íntegro e higienizado, olhos simétricos, com pupilas isocóricas e foto reagentes, com esclera normocorada, relatando déficit visual bilateral (decorrente de glaucoma diagnosticado em 2011) sendo de maior intensidade no olho esquerdo, faz uso de óculos, ouvido íntegro e higienizado com acuidade auditiva preservada, vias aéreas superiores pérvias, cavidade oral íntegra sem lesão, higienizada, arcada dentária substituída por uso de prótese (inferior e superior completas),mucosa oral hidratada, normocorada, língua de coloração róseo avermelhada, superfície levemente úmida, pescoço sem presença de gânglios palpáveis, com leve desvio do pomo de adão para à direita, pele hidratada, normocorada, tórax infundibuliforme, com pele íntegra sem presença de massas palpáveis, abaulamentos ou retrações, AR: murmúrios vesiculares presentes em AHT, eupneico (20 irpm), amplitude superficial, ACV: normocárdico, (70 bpm) bulhas cardíacas normofonéticas em 2T, sem sopros, AGI: abdome plano, depressível, indolor à palpação, ruídos hidroaéreos presentes, AGU: íntegro, sem alterações (SIC), eliminações fisiológicas presentes (SIC), MMSS íntegros e com movimentos, MMII simétrico, com varizes tortuosas e calibrosas, mais evidentes em MIE, prova de Rosenberg: realizou o teste sem dificuldades, prova de Brudisking: fletiu os MMII sem dificuldades, prova do dedo no nariz: realizou sem dificuldades, prova de Lewinson sem rigidez de nuca.