Idoso com Confusão Mental

Caso Clínico AP1: Atenção domiciliar a idoso com confusão mental

Observação: Caso adaptado do curso: Problemas comuns na APS.

Identificação: Cláudia Amaro (nome fictício), 87 anos, residente no bairro centro da cidade de Passo de Torres.

Queixa Principal: Confusão Aguda

História do Problema de Saúde Atual: Familiar (nora) solicita visita domiciliar da Equipe de Saúde da Família (ESF) para a paciente que está com confusão mental – há dois dias não reconhece algumas pessoas e nem o local onde mora. Ao chegar à residência da senhora Cláudia nos deparamos com uma residência de madeira e chão batido. A paciente encontra-se sentada sobre uma cama de solteiro assistindo televisão. Está recostada em uma pilha de roupas sujas com migalhas de pão e formigas. Está tomando seu café da manhã composto de café preto e um biscoito de água e sal. Cláudia está acompanhada da nora de 39 anos, que é obesa, hipertensa e tabagista. A mesma possui pouca escolaridade e nos relata em um tom de voz alto que a paciente é “teimosa” e, nos últimos dois dias, começou a “louquear” e deixou de comer e, apesar de não aferir a temperatura, percebeu que a senhora Cláudia estava quente. Reclamou ainda que a paciente não estava mais levantando durante a noite para urinar e “passou a urinar propositalmente na cama”. Anteriormente a paciente deambulava sozinha, com dificuldade e nunca sofreu nenhuma queda. No momento, encontra-se apática, com dificuldade de compreender e responder a perguntas. Diz ter sensação de “mal-estar”. Não sabe dizer o dia, mês ou ano atual.

História de Problemas Pregressos: 

Paciente fazia acompanhamento regular na ESF, sem apresentar doenças crônicas ou psiquiátricas prévias. Até então não apresentava perda de capacidade para atividades do dia a dia.

Há alguns meses, familiares notaram dificuldade da paciente para reter memória de episódios recentes. Já esqueceu algumas vezes o fogão ligado.

Tratou infecção urinária não complicada há oito meses.

Nega tabagismo e etilismo.

História Social: 

Estudou até a 3ª série do ginasial.

Mora com o filho e a nora. Sua casa tem três cômodos e um banheiro. A renda familiar provém do benefício assistencial (Benefício de Prestação Continuada da Assistência Social – BPC - LOAS) recebida por Cláudia e é acrescida dos bicos de carroceiro do filho.

Antecedentes Familiares: 

Nega conhecimento sobre problemas familiares.

Exame físico: PA:134/70 mmHg, FC: 90 bpm, FR: 16 mrpm, TAx: 38,0º C.

Sem rigidez de nuca, pupilas isocóricas.
Boca seca, mucosas pouco hidratadas e coradas.
Ausculta Cardíaca: ritmo regular em 2 tempos, sem sopros
Ausculta de carótidas: sem sopro
Ausculta Pulmonar: murmúrios vesiculares presentes, sem ruídos adventícios
Abdome: Ruídos hidroaéreos presentes, flácido, com dor à palpação em baixo ventre. Punho-percussão lombar sem dor bilateralmente
Extremidades sem edemas, com pulsos arteriais presentes e simétricos.
Radiografia da articulação coxofemoral (realizado há cinco anos) apresenta artrose bilateral de articulação coxofemoral, mais acentuada à direita.

A partir do caso clínico acima, relacionado a situações comuns na Atenção Primária à Saúde responda as questões:

1. Qual a primeira avaliação que você faria do caso da senhora Cláudia, trata-se de uma intoxicação por medicamento, depressão, demência ou um quadro de confusão aguda?

O caso da senhora Cláudia trata-se de uma confusão mental aguda. A avaliação da pessoa idosa direciona a atenção para o idoso com problemas complexos, de forma mais ampla, dando ênfase ao seu estado funcional e sua qualidade de vida. A primeira avaliação a ser feita é sobre um possível quadro infeccioso, pois a suspeita de ITU (Infecção do Trato Urinário), devido a hiperemia de 38°C e as dores abaixo do abdômen durante a palpação na realização do exame físico. Avaliar também as possíveis mudanças ou alterações miccionais. Outras avaliações a serem feitas devem ser as cognitivas e as neurológicas. Como exemplos desses tipos de avaliações temos o teste rápido cognitivo, que é falar três objetos a dona Cláudia, e pedir para ela repetir os mesmos três objetos após 3 minutos. Se ao acaso a paciente possuir dificuldades em repeti-los deve-se então aplicar o MEEM (miniexame do estado mental), outro teste é o do desenho do relógio e também o teste de fluência verbal por categorias semânticas ou o questionário de Pfeiffer, que indica uma maior especificidade para medida de declínio cognitivo mais grave.

1. A visita no caso da senhora Cláudia deveria ter sido feita por quais profissionais e nas observações realizadas é possível compreender a condição da paciente?

A visita a senhora Cláudia deveria ter sido efetuada por uma equipe multiprofissional, composta por um médico, um enfermeiro ou técnico de enfermagem e a agente comunitária. Pelas observações realizadas é possível sim compreender a condição da paciente. Ela se encontra em condição de risco e vulnerabilidade social no qual deve-se avaliar melhor o caso da paciente com o intuito de compreender melhor as condições socioeconômicas e do meio familiar. Importante ressaltar a falta de paciência da nora aos cuidados de uma pessoa idosa, e o baixo estudo da cuidadora que por partes não tem o conhecimento adequado para oferecer bons cuidados a sogra. A condição precária da família que vive do auxílio que dona Cláudia recebe do governo mais os bicos do filho carroceiro também impedem que a paciente tenha condições de alimentação e moradia adequadas para uma boa homeostase de vida.