O Caso Clínica

Ao   exame   físico   identificou-se:   FR=38   mov/min;   intolerância   ao   decúbito   dorsal

FR 38mov/min intolerância   ao   decúbito   dorsal horizontal;   FC=98   bat/min;   pulso   arrítmico,   T   (axilar)=36   graus   Celsius;   PA=100/60

mmHG;

Ao exame físico sistematizado apresenta:

Ao exame físico sistematizado apresenta: Cabelos   desalinhados,   mucosas   oculares   úmidas   e   descoradas,   ausência   de   dentes na   parte   frontal   superior,   rede   ganglionar   normopalpável   sem   alterações,   estasejugular   à   45   graus,   respiração   superficial   e   rítmica;   presença   d e   estertores   em   basespulmonares;   ritmo   galope   à   ausculta   cardíaca   com   presença   de   sopros,   ruídos hidroaéreos   diminuídos,   pele   ressecada,   acesso   venoso   preservado   em   dorso   do antebraço   esquerdo,   edema   intenso   de   extremidades   inferiores;   palidez   cutânea, diminuição   d a   massa   muscular   do   membro   superior   esquerdo   e   unhas   dos   pés compridas e  sujas.  Durante a entrevista  mostrou-se  desanimado, ansioso,  preocupado por não estar conseguindo trabalhar e levar o sustento da família.

CENTRO UNIVERSITÁRIO ANHANGUERA DE SÃO PAULO

Rua: Afonso Celso 235 – Vila Mariana – São Paulo (SP) 04119-001 – (11) 5085-9000

ESTUDO DE CASO 01

           M.A.S., 65 anos, sexo feminino, casada, três filhos, foi internada para compensação de

insuficiência cardíaca congestiva. Na entrevista de admissão informou fazer acompanhamento ambulatorial e que estava usando furosemida, digitálico, antiarrítmico e inibidor de enzima de conversão de angiotensina. Não sabia para que serviam essas medicações. Referiu também ter sido orientado para ingerir no máximo 800 ml de líquidos por dia, a fazer repouso e a usar pouco sal na alimentação. Acreditava que a água é essencial para a vida e por isso não seguia a recomendação de restrição. Fazia o repouso porque sentia muita falta de ar quando fazia qualquer atividade e seguia a recomendação de usar pouco sal. Informou urinar 2 ou 3 vezes por dia em pequenas quantidades e que no último mês ganhou 3 Kg apesar de não ter modificado sua alimentação. Ao exame físico

identificou-se: FR=38 mov/min; respiração superficial e rítmica; presença de estertores em bases pulmonares; intolerância ao decúbito dorsal horizontal; FC=98 bat/min; pulso arrítmico, estase jugular à 45 graus; T (axilar)=36 graus Celsius; PA=100/60 mmHg; edema intenso de extremidades inferiores; palidez cutânea, diminuição da massa muscular do membro superior esquerdo e unhas dos pés compridas e sujas.

Após 08 dias de hospitalização evolui com piora do quadro clinico, sendo realizado a passagem de sonda nasoenteral, cateter vesical de demora e cateter central em subclávia esquerda. Introduzido ATB (antibioticoterapia) Rocefin 1g, Ev, 12/12h, Tazocin 4,5g, Ev 12/12h associado ainda Atenolol 25mg 2x ao dia, Amitriptilina 25mg vo 1x a noite. Apresenta palidez cutânea, emagrecida, turgor diminuído, acrocianose, tosse produtiva, ausculta pulmonar com estertores creptantes em ápice pulmonar, presenta de 3° bulha a ausculta, abdome globoso e distendido.

           Após 08 dias de hospitalização evolui com piora do quadro clinico, sendo realizado a passagem de sonda nasoenteral, cateter vesical de demora e cateter central em subclávia esquerda. Introduzido ATB (antibioticoterapia) Rocefin 1g, Ev, 12/12h, Tazocin 4,5g, Ev 12/12h associado ainda Atenolol 25mg 2x ao dia, Amitriptilina 25mg vo 1x a noite. Apresenta palidez cutânea, emagrecida, turgor diminuído, acrocianose, tosse produtiva, ausculta pulmonar com estertores creptantes em ápice pulmonar, presenta de 3° bulha a ausculta, abdome globoso e distendido.

Atividade

1- Liste os dados que você considera relevantes para a determinação dos diagnósticos de

enfermagem do doente; (Geração de Hipóteses - Identificação de dados “problemáticos”)

Comportamento insuficiente

2- Indique as hipóteses diagnósticas médicas sugeridas para cada dado relevante identificado;

(Geração de Hipóteses - Explanação dos dados “problemáticos”)

3- Liste outros dados que você tentaria obter para sentir-se mais seguro na interpretação da

situação (eles não lhe serão fornecidos, mas essa etapa é importante e deve ser atendida

sempre que possível); (Geração de Hipóteses – Verificação da consistência dos dados

disponíveis).

4- Descreva no mínimo 10 diagnósticos de enfermagem (reais e /ou de risco) com fator

relacionado e características definidoras, elabore um plano de cuidados para cada diagnostico

firmado, se pautado em NIC/NOC.

5- Descrever a realização da técnica de curativo de cateter central, cateter nasoenteral, cateter

vesical de demora (materiais e técnicas empregadas, justificando-as.

6- Relacionar os principais cuidados de enfermagem com Cateter nasoenteral, cateter vesical de demora e cateter central.

7- Em relação às medicações:

8- No caso das medicações descrevam, a classe farmacológica à qual pertencem, via de

administração, efeitos adversos, e cuidados de enfermagem na administração das medicações?

9- Descreva os focos de ausculta pulmonar e cardíaca e suas alterações patológicas.

10-Descreva as possíveis patologias médicas frente ao caso clínico, conceitos, sinais, sintomas, fisiopatologia, diagnóstico.

1. Não sabia para que serviam as medicações

Conhecimento deficiente – 255

CD: comportamento inapropriado, conhecimento insuficiente e seguimento de instruções inadequado

FR: conhecimento insuficiente sobre recursos

Controle ineficaz de saúde -144

CD Escolha na vida diária ineficaz para atingir as metas da saúde, falha em agir para reduzir fatores de risco e falha em incluir o regime de tratamento de vida diária.

FR: Conhecimento insuficiente sobre o regime terapêutico. Dificuldade de controlar um tratamento complexo.

1. Acreditava que a agua é essencial para vida e por isso não fazia a restrição

Volume de líquidos excessivo – 183

CD: Edema, congestão pulmonar, dispneia, desequilíbrio eletrolítico e alteração no padrão respiratório.

FR: Entrada excessiva de líquidos