Os Cuidados Paliativos
Por: ufrj2016 • 6/4/2019 • Trabalho acadêmico • 2.547 Palavras (11 Páginas) • 618 Visualizações
A paciente apresenta síndrome de anorexia e caquexia, porém o agravamento dos sintomas e a presença de vômitos biliosos aquosos em grande quantidade não fazem parte desta síndrome. A paciente não utiliza drogas que expliquem a constipação a ponto de causar a piora do quadro e os vômitos. Também não seria constipação secundária a distúrbio hidroeletrolítico porque o nível sérico do cálcio está margem do valor de referência, descartando no momento um quadro de hipercalcemia.
A história clínica e os sinais e sintomas de náuseas, vômitos biliosos aquosos em grande quantidade, dor em cólica na região periumbilical, intermitente e curta e a não eliminação de fezes há três dias são compatíveis com um quadro de obstrução intestinal maligna com localização gástrica ou intestino delgado proximal.
Obstrução Intestinal Maligna
Na obstrução intestinal maligna (OIM) de intestino delgado distal ou intestino grosso os vômitos estão ausentes ou são em pequena quantidade, com presença de odor. Além disso, ocorre distensão abdominal e a dor costuma apresentar intervalos mais longos.
Caracteriza-se como uma interrupção do trânsito gastrointestinal por oclusão da luz e/ou alterações da motilidade intestinal. Tem como principais origens os tumores gastrointestinais e pélvicos. Pode se originar no intestino delgado (61%), no intestino grosso (33%) ou em ambos simultaneamente (20%). A sobrevida em 6 meses é de 50% nos pacientes cirúrgicos e de 8% naqueles com OIM inoperável.
O trânsito intestinal pode ser interrompido por diferentes mecanismos. A obstrução pode ser:
- mecânica ou funcional;
- parcial ou completa;
- pode ocorrer em um ou muitos locais.
Critérios para definição de Obstrução Intestinal Maligna:
- evidência clínica de obstrução intestinal (história, exames físico e radiológico);
- obstrução distal ao ângulo de Treitz;
- presença de câncer de origem primária intra-abdominal ou câncer extra-abdominal, com claro comprometimento peritoneal;
- doença incurável.
Manifestações Clínicas da Obstrução Intestinal Maligna
Os diferentes níveis de obstrução podem determinar os vários padrões de sintomas, influenciando em sua apresentação, intensidade, gravidade e consequente resultado. Os sintomas de OIM mais frequentes são náuseas (100%), vômitos (87-100%), parada de eliminação de gases e fezes nas últimas 72 horas (84-93%) e dor em cólica (72-80%). O Quadro 1 ajuda na diferenciação da localização da obstrução intestinal.
Quadro 1 - Diferenciação de Sintomas de Obstrução Intestinal Maligna de acordo com a Localização da Obstrução Intestinal
SINTOMA | GÁSTRICA OU INTESTINO | INTESTINO DELGADO DISTAL |
VÔMITOS | Biliosos; aquosos; | Com sedimentos; pequena |
DOR | Sintoma precoce; periumbilical; | Sintoma tardio; localizado; |
DISTENSÃO ABDOMINAL | Pode estar ausente. | Presente. |
ANOREXIA | Sempre. |
Fonte: NAYLOR, 2012. p. 227
O processo de tomada de decisão na avaliação cirúrgica e tratamento mais adequado para a paciente requer avaliação individualizada baseada na extensão da doença, prognóstico, estado geral e respeito a opção do paciente após informação. Assim, a decisão deve ser compartilhada com a paciente, devendo refletir ativamente as escolhas pessoais de S.C.P., do que ela deseja para sua vida e do que considera como qualidade de vida até o momento de sua morte. A cirurgia pode ser uma abordagem terapêutica com grande potencial em algumas situações, mas no caso de S.C.P, considerando a extensão da doença, principalmente pela disseminação do tumor e presença de massas intra-abdominais palpáveis o benefício em termos de qualidade de vida e sobrevida para justificar esta intervenção é muito pequeno ou nulo, não justificando a decisão pela realização desta intervenção. Além disso, a paciente havia expressado claramente o desejo de evitar internação hospitalar e novas cirurgias. O tratamento farmacológico pode manter o máximo conforto possível, aliviando a dor abdominal, reduzindo as náuseas e vômitos, permitindo mínimas ingestas de líquidos e alimentos e possibilitando a permanência no domicílio.
Tratamento da Obstrução Intestinal Maligna
O processo de tomada de decisão em todo paciente oncológico avançado requer uma avaliação individualizada baseada na extensão da doença, prognóstico global, possibilidade de tratamentos oncológicos específicos, comorbidades associadas, estado geral e as opções pessoais do paciente estando devidamente informadas. No caso da Obstrução Intestinal Maligna, essas premissas se mantêm e os tratamentos possíveis são cirurgia, paliação endoscópica, descompressão por ostomia e a terapêutica paliativa sintomática clínica.
Medidas Gerais
Reposição hidroeletrolítica pelas perdas sofridas e prescrição de medicações antieméticas e analgésicas podem ser necessárias.
Colocação temporária de sonda nasogástrica (SNG) para drenagem da secreção gastrointestinal, redução de distensão abdominal e melhora da náusea e vômito, enquanto a melhor abordagem é decidida e esses sintomas não são controlados com medicação.
Cirurgia da Obstrução Intestinal Maligna
A cirurgia tem por objetivo restabelecer a permeabilidade digestiva. O tratamento da obstrução intestinal é primariamente cirúrgico. Aderências benignas ocorrem em 20% dos pacientes, especialmente naqueles submetidos à radioterapia prévia.
Cirurgia deve sempre ser considerada em pacientes com estado geral preservado e com nível único de obstrução. Os resultados após o procedimento dependem tanto dos critérios de seleção de pacientes que irão ser verdadeiramente beneficiados com a intervenção quanto da experiência e habilidade do cirurgião.
Os fatores prognósticos de baixo benefício para cirurgia na OIM estão demonstrados no quadro 2 e que podem ajudar na tomada da decisão de não operar.
Quadro 2 - Fatores Prognósticos de Baixo Benefício para Cirurgia em OIM(2,8)
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