Descrição das Fases da Intubação Orotraqueal

[pic 1]CENTRO UNIVERSITÁRIO PLANALTO DO DISTRITO FEDERAL - UNIPLAN

ENFERMAGEM - 5° SEMESTRE

GECINEA SOUZA SILVA, MATRÍCULA: UL22102607

PROFESSOR:  VICTOR EMANUEL DE OLIVEIRA ARAÚJO

Descrição das Fases da Intubação Orotraqueal:

Para assegurar uma via aérea em um paciente instável, usa-se a sequência rápida de intubação. Essa consiste em usar um sedativo de ação rápida, analgesia e um agente bloqueador neuromuscular para criar condições que permitam um rápido controle das vias aéreas. ISR é indicada em pacientes que requerem intubação traqueal mas apresentam alto risco de refluxo ou aspiração do conteúdo gástrico. Isso significa que a ISR é universalmente indicada em situações de intubação em emergências.  A técnica pode ser explicada através dos seguintes passos:

1. Preparação: Checar sinais que indiquem intubação difícil, conversar com o paciente se ele estiver consciente, fazer um plano de intubação incluindo vias alternativas de assegurar a via aérea. Reunir equipamentos e medicações. Os materiais necessários são dispositivo válvula-máscara (ambu) ligado a uma fonte de O2, laringoscópio (checar luz e pilha), lâmina adequada para o paciente (no adulto geralmente 3 ou 4), tubo orotraqueal e carrinho de parada preparado para qualquer intercorrência. O paciente deve ser posicionado adequadamente para pré-oxigenação e intubação, isso pode envolver posição em rampa, estabilização e alinhamento manual ou posição semi-deitada para pré-oxigenação, se a função respiratória for prejudicada pelo decúbido dorsal.

1. Pré-oxigenação: Deve ser realizada tão completamente quanto possível, levando em conta a urgência clínica. Devem ser realizados, no mínimo, três minutos de respiração de volume corrente ou oito respirações de capacidade vital em um minuto, com uma concentração de oxigênio inspirado de 100%. Alternativamente, se o analisador de gases está disponível, a fração de oxigênio no final da expiração deve atingir pelo menos 0,8. Se o dispositivo disponível oferece uma opção para pressão positiva ao final da expiração ou pressão positiva durante as respirações iniciadas pelo paciente (ventilação com pressão de suporte, BiPAP ou similar), isso pode ser útil para ajudar na pré-oxigenação em alguns pacientes. Tem como objetivo, conseguir tempo em apneia para laringoscopia a partir da desnitrogenação pulmonar. Se o paciente possui drive respiratório, não precisa ventilar.

1. Pré-tratamento: Dependendo das circunstâncias clínicas pode-se usar medicações antes da indução para controle da dor e controle hemodinâmico como: atropina (casos de bradicardia), noradrenalina e dopamina (casos de choque). Fentanil 3 mcg/kg peso magro (peso total + 30% do excesso de peso) e/ou lidocaína.

1. Paralisia com indução: É utilizado drogas para induzir hipnose e relaxamento muscular, existindo diferentes tipos de drogas, usadas dependendo das circunstâncias clínicas.

1. Posicionamento: Posição de ‘cheirador’ com coxim suboccipital de modo a alinhar o meato acústico com o esterno do paciente. Extensão do pescoço. Quando as condições de intubação forem alcançadas, seja por observação de fasciculações, espera de um período de tempo apropriado ou utilização de monitor neuromuscular, a intubação deve ser realizada. Dada a necessidade de garantir rapidamente a via aérea, o sucesso na primeira passagem é altamente desejável.

1. Passagem do tubo orotraqueal: é o procedimento propriamente dito. Através da laringoscopia, deve ser visualizado a via aérea com a correta inserção do tubo. O laringoscópio é sempre segurado com a mão esquerda e inserido do lado direito da boca em direção a linha média para deslocar a língua para a esquerda. A extremidade da lâmina é utilizada para mover a epiglote e permitir a visão da glote. O movimento final que serve para mover o osso hióide e a epiglote para fora da linha de visão da glote é conseguido aplicando uma força de elevação ao longo do eixo longitudinal da mão que realiza a laringoscopia. 

1. Confirmar o posicionamento do tubo: Uma vez que o tubo endotraqueal foi colocado, o cuff é imediatamente inflado e deve-se confirmar o correto posicionamento do tubo de várias formas. Observar o peito subir e descer e a nebulização tubo, sentir o fluxo normal de entrada e saída de ar do tubo endotraqueal é útil, mas não são métodos suficientemente sensíveis nem específicos. Ausculta do tórax também pode ajuda a excluir a intubação endobrônquica (embora isso seja pouco sensível para este diagnóstico) e, em ambientes com recursos, uma radiografia de tórax é frequentemente realizada quando se antecipa intubação prolongada (por exemplo, na unidade de cuidados intensivos após uma intubação para traumatismo cranioencefálico). Sedação contínua deve ser fornecida e, se necessário, um relaxante muscular de ação prolongada pode ser administrado.

Medicamentos Utilizados e Doses:

Medicamentos usualmente utilizados como pré-drogas são:

• Atropina - Anticolinérgico, Antiespasmódico. Possui administração por via intravenosa. Indica-se o uso de atropina em crianças menores de um ano (desde que não taquicárdicos), em crianças entre 1 a 5 anos que receberam succinilcolina, adolescentes e adultos que recebem a segunda dose de succinilcolina, e nos pacientes com bradicardia antes da intubação. A dose da atropina é 0,02 mg/kg (máximo 1 mg, dose mínima inicial 0,1 mg) 1 a 2 minutos antes da intubação. É um agente antimuscarínico, agindo através do bloqueio da ação da acetilcolina nos locais parassimpáticos do músculo liso, das glândulas secretoras e do SNC, aumentando a frequência cardíaca acelerando o marca-passo sinusal e atrial e melhorando a condução através do nó AV. Seu uso indiscriminado pode causar hipersensibilidade, agravamento da cardiopatia isquêmica, glaucoma agudo, obstrução pilórica, retenção urinária completa e tampões viscerais.

• Fentanil -  É utilizado em doses inferiores à anestesia geral, com objetivo de reduzir a resposta cardiovascular exagerada e o aumento da pressão intracraniana, uma vez que tem como mecanismo de ação ligar-se a receptores opióides no SNC, causando inibição das vias ascendentes da dor, alterando a percepção e a resposta à dor, e produzindo depressão generalizada do SNC. Um opióide forte que pode ser administrado por via epidural, intramuscular ou intravenosa, dependendo da indicação. A dosagem indicada na intubação orotraqueal é de 5-10 µg/kg intravenoso, com uma duração de ação de 30 minutos. A bula cita que as reações adversas mais comuns relacionadas ao uso da fentanila são náusea, vômito, constipação, sonolência, dor de cabeça, tontura, prurido, sudorese e confusão.

•  Lidocaína - É um anti-arrítmico pois tem como mecanismo de ação, bloquear os canais de sódio. Na intubação orotaqueal, é utilizado na dose de 1,5mg/kg IV a 2 mg/kg IV (2% sem vaso constritor), por 2 a 5 minutos antes da laringoscopia. O efeito máximo é alcançado 3 a 5 minutos após injeção, pode ser adicionada em pacientes com distúrbio agudo do sistema nervoso central, cardiopatia arritmogênica e asmáticos, devido ao efeito broncodilatador. 

De acordo ao protocolo do Ministério da Saúde para Orientações sobre a intubação orotraqueal em pacientes com COVID-19, a lidocaína não deve ser utilizada na presença de bloqueios cardíacos (bloqueios atrioventriculares e bloqueios de ramo). Na indisponibilidade da lidocaína ou do fentanil, sugerimos não realizar pré-medicação, não devendo ser utilizados outros agentes sedativos.

Cinco drogas são comumente usadas para indução da anestesia durante o procedimento propriamente dito, sendo elas o propofol, cetamina, etomidato, tiopental e midazolam.

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