A Ficha de Avaliação Facial

Ficha de Avaliação Facial Avaliador:____________________________________________________Data:______________________ I- Dados Pessoais Nome:_________________________________________________________________________________ Idade:______________________________ Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino Naturalidade:____________________________________________________________________________ Estado civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Viúvo ( ) Divorciado ( ) Outros CPF:_______________________________________ RG:______________________________________ Endereço:_______________________________________________________________________________ Bairro:____________________________________________Cidade:_______________________________ Telefone: res._____________________com._______________________cel._________________________ Profissão:__________________________________ Local de Trabalho: _____________________________ Escolaridade: ( ) Analfabeto ( ) Ensino fundamental ( ) incompleto ( ) completo ( ) Ensino médio ( ) incompleto ( ) completo ( ) Ensino superior _______________________________ ( ) Pós graduação II- Anamnese Ciclo menstrual regulado? Sim ( ) Não ( ) Usa método contraceptivo? Sim ( ) Não ( ) Encontra-se em período gestacional? Sim ( ) Não ( ) Encontra-se no climatério? Sim ( ) Não ( ) Faz reposição hormonal? Sim ( ) Não ( ) Apresenta alterações: Nos ovários: Sim ( ) Não ( ) Na tireoide: Sim ( ) Não ( ) Na hipófise: Sim ( ) Não ( ) Faz uso de medicamento? Sim ( ) Não ( ) Qual? _____________________________________________ Faz uso de FPS? Sim ( ) Não ( ) Quantas vezes ao dia? ____________ Qual marca? __________________ Faz uso de cosméticos faciais? Sim ( ) Não ( ) Todos os dias ( ) De vez em quando ( ) Quem indicou o uso de cosmético faciais? _____________________________________________________ Apresenta alergia de contato? _______________________________________________________________ Apresenta doenças associadas? (H.A, Hipotensão, Hepatite, Neoplasia) _______________________________________________________________________________________ Apresenta patologias infecciosas? (HIV, Herpes, Lupus) _______________________________________________________________________________________ Apresenta marcapasso ou implante metálico na face? Como você considera a sua pele? Mista ( ) Oleosa ( ) Seca ( ) Normal ( ) III- Hábitos de Vida Pratica atividade física? Sim ( ) Não ( ) Qual : _______________________________________________ Frequência: ( ) vezes/semanas Faz uso de bebida alcoólica? Sim ( ) Não ( ) Faz uso de cigarro? Sim ( ) Não ( ) Ocorre oscilação de peso? Sim ( ) Não ( ) Sono: _______________horas/noite Ingestão de liquido diário? _________ litros Você ingere muito açúcar na sua dieta? Sim ( ) Não ( ) No momento está realizando dieta alimentar? Sim ( ) Não ( ) IV- Procedimentos Estéticos Anteriores Já realizou tratamentos estéticos? Sim ( ) Não ( ) Qual? __________________________________________________________________________________ Quando? ____________________________ Onde? _____________________________________________ Já realizou cirurgia plástica? Sim ( ) Não ( ) Qual? __________________________________________________________________________________ Quando? ____________________________ Onde? _____________________________________________ Teve bons resultados? Sim ( ) Não ( ) Mais ou menos ( ) Porque? _______________________________________________________________________________________ V- Exame Físico Estatura:____________________ Massa corporal:_____________________ IMC: ____________________ VI- Características da pele da face Textura da pele ( ) Lisa ( ) Áspera Óstios foliculares dilatados ( ) Zona T ( ) Todo o rosto ( ) Contraídos ( ) Normal Biotipo cutâneo ( ) Eudérmica ( ) Alípica ( ) Lipídica ( ) Mista Estado cutâneo ( ) Normal ( ) Desidratado ( ) Sensibilizado ( ) Acneico ( ) Seborreico Acne ( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( ) Grau IV ( ) Não apresenta Rugas ( ) Dinâmicas Localização: _________________________________________________________ ( ) Estáticas Localização: _________________________________________________________ ( ) Superficiais Localização: _________________________________________________________ ( ) Profundas Localização: _________________________________________________________ Sulcos ( ) Nasogeniano ( ) Infra-palpebral ( ) Infra-labial ( ) Periorbiculares ( ) Periorbitais ( ) Frontais ( ) Glabelares ( ) Outros/onde ___________________________ Fototipo cutâneo Fitzpatrick ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )VI Manchas Pigmentares ( ) Hipocromia ( ) Hipercromia ( ) Efélides ( ) Melásmas ( ) Melanose Solar Localização: _________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Lesões Vasculares ( ) Telangiectasia ( ) Nevo Rubi ( ) Rosácea Lesões De Pele ( ) Comedões ( ) Pústula ( ) Pápula ( ) Nevo melanocítico ( ) Cisto ( ) Nódulo Fotoenvelhecimento (Escala De Glogau) ( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( ) Grau IV Observações: __________________________________________________ Assinatura da paciente Data: ____/____/_____

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