INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA INTRODUÇÃO

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA

INTRODUÇÃO

Insuficiência respiratória (IRp) é um termo que define uma síndrome em que o sistema respiratório, dentro de suas diversas atribuições, não cumpre de forma adequada a troca gasosa. Por conseguinte, não há a absorção do oxigênio do ambiente e/ou a eliminação do dióxido de carbono proveniente do metabolismo celular, decorrente de diversas doenças, sejam elas agudas ou crônicas (PATUSCO).

Outro aspecto importante inerente ao conceito de IRp se refere ao consumo tecidual de oxigênio. Nesse sentido, alterações na capacidade de transportar o gás pelos pulmões até as células podem acarretar esse tipo de síndrome, ainda na presença de pulmões anatômica e funcionalmente normais. Tais alterações são decorrentes de anemia grave, intoxicações por monóxido de carbono ou choques (PATUSCO).

Assim, pode-se demonstrar que a insuficiência respiratória aguda (IRespA) consiste na incapacidade do sistema respiratório em captar oxigênio (PO2) e/ou remover o gás carbônico (PCO2) do sangue e dos tecidos do organismo. Trata-se de uma síndrome e não de uma doença, sendo diversas as entidades clínicas que podem causar IRespA (HOLANDA, 2015).

Causas

Para Patusco, diversas são as causas da IRp, as quais são:

[...] infecção (pneumonia), edema pulmonar, hemorragia alveolar difusa, atelectasia lobar, obstrução das vias aéreas (mecânica ou causada por asma ou DPOC), doença neuromuscular ou da parede torácica, superdosagem de drogas, derrame pleural, pneumotórax, ascite, etc.

Classificação da IRespA

De acordo com Holanda (2015), a IRespA se classifica em três tipos principais do ponto de vista gasométrico: hipercápnica, hipoxêmica ou mista. A IRespA hipercápnica se caracteriza por uma elevação da PaCO2 acima de 45 a 50mmHg com acidemia resultante, ou seja pH<7,34. A IRespA hipoxêmica é definida por uma PaO2 < 55 a 60mmHg, em ar ambiente, ou caracteristicamente, na vigência de oxigenoterapia.

Quanto ao tipo misto, sua ocorrência está relacionada à:

[...] hipoxemia grave associada à retenção de CO2 com acidose respiratória. Por exemplo, um paciente com pneumonia grave, em geral se apresenta inicialmente com IRespA hipoxêmica que pode evoluir para um quadro de fadiga muscular respiratória com falência secundária da “bomba” ventilatória e hipercapnia. Por outro lado, pacientes com doenças neuromusculares podem apresentar hipercapnia por fraqueza muscular, o que causa hipoventilação alveolar e, a este quadro, podem se superpuser complicações como retenção de secreções e atelectasias, acrescentado-se um componente hipoxêmico por acometimento do parênquima pulmonar (HOLANDA, 2015).

A seguir, apresenta-se um quadro que expõe as principais diferenças de Insuficiência Respiratória Aguda D(A-a)O2:

Tipos de IRes-pA Alterações gaso-métricas Fisiopatologia Cenários clíni-cos Raio-X de tó-rax

pH PaCO2 PaCO2 VA D(A-a)O2

Hipercápnica ↓↓ ↑↑ ↓ ↓↓ Normal Doenças neuro-musculares, o-verdose de seda-tivos Normal ou qua-se normal

Hipoxêmica ↑ ↓ ↓↓ ↑ ↑↑ Pneumonia gra-ve, SARA Opacidades pulmonares

Mista ↓ ↑ ↓↓ ↓ ↑ Edema agudo de pulmão com fa-diga diafragmáti-ca Opacidades pulmonares

IRespA hipercápnica associa-se à hipoventilação alveolar sendo a hipoxemia dela resultante, de grau leve. Por outro lado, a hipoxêmica apresenta como principal alteração, o aumento da D(A-a)O2 que surge da lesão parenquimatosa pulmonar e dos variados graus de desequilíbrio ventilação/perfusão (V/Q) (HOLANDA, 2015).

Com efeito, a hipoxemia ou a hipercapnia podem acarretar algumas causas pulmonares referentes aos vários distúrbios possíveis da relação ventilação/ perfusão, a saber:

O espaço morto, as alterações da difusão de gases, o desequilíbrio da relação ventilação/perfusão e a presença de shunt. Nem sempre é possível determinar-se qual dos mecanismos predomina em um cenário clínico específico. Diferentes graus de distúrbios da relação ventilação/perfusão podem coexistir no parênquima pulmonar num mesmo paciente (HOLANDA, 2015).

A figura 2 ilustra as diferenças fundamentais entre os vários mecanismos de distúrbios da relação ventilação/perfusão de modo esquemático.

Figura 2. Mecanismos de disfunção da relação ventilação/perfusão no parênquima pulmonar que podem causar hipoxemia e/ou hipercapnia.

No caso de predomínio de shunt sobre os demais mecanismos a hipoxemia é mais grave e refratária à oxigenoterapia, a saber:

São necessárias elevadas frações inspiradas de oxigênio (FIO2 >50-60%) para se atingir valores de PaO2 ao redor de 60 a 70mmHg, como ocorre na SDRA. Já em situações com espaço morto alveolar importante, isto é, grandes zonas de parênquima pulmonar sem perfusão sanguínea, como ocorre no enfisema pulmonar, pode haver tanto hipoxemia quanto hipercapnia por comprometimento da ventilação alveolar, especialmente se a bomba muscular ventilatória não conseguir compensar este problema (HOLANDA, 2015).

Cabe mencionar, que há algumas exceções quanto a esta classificação: os distúrbios do transporte do oxigênio por insuficiência cardiovascular e/ou disfunções da hemoglobina (incluindo a presença de níveis elevados de metemoglobinemia no sangue) e as situações de hipoxemia decorrentes de redução da PO2 atmosférica em elevadas altitudes.

Diagnóstico de IRespA

A hipoxemia arterial e a hypercapnia procedem