Ortopedia

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Fraturas

• A partir do momento que formou o calo ósseo, o médico comumente fala que o paciente esta pronto para fazer suas funções anteriores. As vezes fica uma sequela até por que se a fratura comprometer a parte sensitiva e a parte motora do nervo, que as vezes acontece isso, vai ter uma alteração de sensibilidade pelo resto da vida e uma alteração motora também por mais que a fisio intervenha, ele vai ficar com restrição. Depende de como consolidou a fratura. Por mais que o calo ósseo exista há uma lesão secundaria ali, a segunda vez que acontece aquilo no mesmo local, e a reabilitação vai ser mais complicada.
• Quando eu posso colocar a mão no paciente?  Tudo vai depender do tipo de mobilização que o paciente vai ter e da fratura que tem.

Tem mobilização que chamamos de encruenta ou cruenta:

• Encruenta ( não invasivo): é quando eles realinham e acabam reduzindo essa fratura sem cirurgia. Realinha o osso, geralmente engessa a região(dependendo da região), e temos que esperar o processo de consolidação para que essa fratura seja liberada. Quando a mobilização é encruenta a recuperação é mais rápida, porque eu não tenho pino para estabilizar, parafuso, placa. Ao mesmo tempo o paciente corre o risco de demorar mais para consolidar, não tem cirurgia envolvida, então e uma fratura que preservou o alinhamento do osso, não tem vários pedaços, e não tem capacidade de esses fragmentos irem para outros lugares. Ela e mais rápida para reabilitação melhor. E se foi um alinhamento mal sucedido e a possibilidade de uma fixação externa quanto interna agente chama de imobilização cruenta( quando for invasivo “método cirúrgico”), fratura de patela, a patela é um osso pequeno e geralmente as fraturas que ocorrem na patela, são fraturas consideradas graves, porque se fratura na patela há muita descarga de peso naquela região de pessoas que caem com joelhos no chão, acidentes de carro, atropelamentos, e ai não da para fixar com pinos e placas, então eles fixam com fios (fios de kishner) é como costurassem essa patela como se fossem um pano, costura e junta todas as estruturas fraturadas, é uma fraturas que demora mais para consolidar. Então a patela tem que ficar aonde eu possa ver a extensão e flexão de joelho, se a patela fosse fixada no côndilo não ia ter mobilidade. Então ela não é fixada com pino nem placas e sim com fios. É uma causa de cirurgia e todo procedimento cirúrgico é invasivo.

        Osteossintese- é a fixação desse osso de estruturas externas (fio, placa, parafusos e etc...).

• Importante o médico dizer qual o tipo de fratura e o tipo de osteossintese colocada, como foi feita a fratura , para saber até onde podemos forçar com o paciente. Vindo dessa forma para nos temos que ir ate o medico e perguntar qual a técnica que ele utilizou, e se o paciente pode ou não receber carga, porque depende da fixação também. Normalmente temos paciente com próteses. E ai depende de cirurgia que foi feita. E não colocar a mão no paciente sem saber, porque podemos fraturar novamente o torque que e aplicado naquela região do osso.
• Outras formas de imobilização: tala (tala inteira ou meia tala)

Pode ser um pedaço de madeira com uma faixa, pode ser uma tala gessada ( gesso)

As talas inteiras (do úmero ate o punho) servem para imobilizar mais de uma articulação, vai depender da gravidade da fratura. Então eles vão chegar coma tala inteira para nós, conforme for passando a reabilitação, quando ele tirar a tala ele vai estar com uma ADM pequena agente faz, adapta uma tala para ele não pensando na fratura e sim pensando  na ADM, seria uma tala invertida. Então entanto ele esta ganhando extensão eu vou modelando essa tala para ele para que eu consiga ganhar extensão total.  Depende do gesso que ele tiver eu logo vou entrar com o processo de reabilitação, então quanto mais tempo ele esperar pior vai ser a reabilitação. Perda de força muscular vai ser maior, ADM vai ser menor.  

• Então a tala inteira ou meia tala vai depender do tamanho da fratura, local da fratura, depende do desvio da fratura, é muito mais fácil trabalhar com paciente que tem meia tala do que uma tala inteira.  Membro inferior é mais fácil trabalhar com carga do que o superior. Superiores normalmente não colocam carga, a probabilidade de forçar uma articulação é enorme. No membro inferior é complicado pq a articulação o osso tem descarga normalmente já vai descarga para o osso, o torque a formação de massa óssea e diferente, e difícil pedir para o paciente andar. Começar com a progressão do exercício, nunca começar com um exercício resistido.  Ativo assistido primeiro, quando eu ver que o paciente esta fazendo muito fácil vai para o ativo livre depois para o resistido...
•  Tem paciente que quer tirar o fixador interno, os médicos até aconselham a tirar, só que dependendo do caso pra que mexer, se não teve problema com o paciente desenvolver alergia, o corpo dele não identificou como um corpo estranho, então não precisa tirar.
• Precisamos nos atentar na consolidação dessa fratura, se eu não tenho um medico que eu possa falar, vou pedir para o meu paciente trazer o raio X, toda vez que ele fizer , porque através dele eu vou saber se a consolidação esta adequada ou não, e consegue identificar se o osso ta ganhando cálcio ou não.
• Placas de compressão- elas vão estabilizar a fratura, dependendo da região. São mais utilizadas em fraturas de ossos longos, porque a placa é inteiriça e os parafusos são grandes. Ela auxilia na consolidação primaria do osso, as causas de origem da fratura é por excesso de tensão, então ela alinha o osso e vai impedir que haja pressão na região fraturada.  Então temos uma boa resposta para reabilitar pessoas com esse tipo de fixação, claro que não posso jogar carga total, dependendo do nível de consolidação. Geralmente são colocados em ossos da perna e são utilizados para estabilizar vertebras. Geralmente na coluna não se retira, iria precisar de um neurocirurgião e um ortopedista e vascular para retirar. Podem existir vários parafusos na placa e geralmente médico não utiliza todos os espaços, então se não vai lesar muito o osso, porque é colocado na medula do osso, então além da fratura vai lesar mais o osso e vão ter duas consolidações.
• Astes e pinos intramedulares- são por fraturas de compressão, só que é uma aste e os pinos são colocados dentro da medula. Ela permite uma boa fixação, geralmente o osso é fixado em cima e em baixo, estabiliza ossos longos comum em úmero e fêmur. Qual a diferença das placas e das astes? A placa de compressão tem muito mais estruturas para serem fixadas, a aste tem um ou dois locais para fixação e são mais para fraturas distais ou proximais do osso. A aste ela entra na medula óssea(intramedular)ela não atrapalha a consolidação e nem o processo de produção de medula óssea e a placa seria colocada fora da medula com os pinos em direção a medula. No caso da aste os médicos não tiram e isso não é feito na coluna. Geralmente veremos em próteses totais essas astes intramedulares.
• Fios de kishner- São os mais comuns, pode ser maleável ou mais rígido, tem espessuras diferentes para estruturas que ele vai estabilizar, se ele vai estabilizar punho os fios são mais finos, se são ossos do carpo são mais finos ainda, se for regiões em que os ossos são maiores eles são mais grossos. Ele permite a consolidação secundaria, a consolidação vai ocorrer ao redor dele ele pode ser associado a outras estruturas de imobilização. Então eu posso ter a placa de compressão com o fio de kishner associado, dependendo da gravidade e melhor eles colocarem uma placa em uma parte e o fio em outra.  Depois da consolidação o fio é retirado, até porque ele impede a mobilidade. Sempre vai ser usados em estruturas pequenas (olécrano, patela, punho...) ou ele serve para osso longo eles colocam o fio para auxiliar.

Temos como prevenir fratura? Sim , mas o paciente não chega para nos antes da fratura ela chega depois.

• Placa de compressão-  é uma placa condilar (regiões de côndilo) essas placas abraçam o côndilo e pinos que vão fixar. Côndilos de fíbula, fêmur. Em tornozelo temos a placa de compressão mais ela não é condilar, mas também podem existir plaquinhas em forma de L para fratura de tálus, alguns ossos que são próximos da articulação. Tem uma consolidação que é considerada mais difícil, geralmente são em fraturas de fêmur e de tíbia. Se forem em região de punho não vão colocar placa porque e uma região muito pequena então eles colocam pinos de compressão que vão variar conforme a estrutura.
• Como é que eu sei que a fratura consolidou? Não vai ter nenhuma estrutura manchada ao redor, e ai o médico vai te dar o parâmetro de tempo de fratura, o paciente erra.
• Placa e parafuso deslizante- deslizante porque existe uma possibilidade da consolidação da fratura ela se movimenta dentro do osso de acordo com a elasticidade do osso. Comuns em fraturas de colo de fêmur, que vai estabilizar dentro da medula e vai se movimentar de acordo com a consolidação. Porque precisa disso? Porque o quadril é totalmente móvel, se e fixo e eu não permito a mobilidade da articulação. O ideal é que tenhamos uma ideia geral de quais são as osteossinteses para poder reabilitar.
• Placa de contraforte- nada mais é uma placa uma aste de fixação, em formatos que tem o melhor acoplamento da região. É uma aste que vai moldar o osso e colocam os pinos, parafusos de fixação. Geralmente são colocados em ossos mais largos côndilos de tíbia, fêmur.
• Fixações externas-(elisaróvio) a vantagem da fixação externa ela permite uma mobilidade maior, e para retirar é mais fácil só que a consolidação ás vezes e mais lenta, geralmente a fixação externa é colocada não só em fraturas expostas, mas também em não expostas. É indicada para fraturas expostas. A contra indicação, é no caso de uma osteoporose, então a fixação externa é maior a tensão no local, o problema da fixação externa é a exposição ao meio ambiente, pode entrar bactérias e o paciente pode ganhar uma osteomielite (inflamação do osso). As fixações externas são muito mais rápidas para consolidação a reabilitação é mais rápida e fácil de retirar mais tem probabilidades de tem uma infecção. A externa permite que o médico regule o torque, aperte os parafusos da fixação.

O método de fixação óssea ou de fragmentos ósseos que controlam fraturas abertas e de tecidos moles, então geralmente são fraturas mais graves. Por exemplo: no caso de uma artrose que é um desgaste articular, e ouve uma fratura por conta da articulação não estar saudável do jeito que deveria, médicos usam uma fixação externa para dar uma estabilidade maior para o paciente. No caso da osteotomia, é o alinhamento do osso, eles tentam realinhar por cirurgia aquele osso a fixação externa estabiliza mais no caso de uma osteotomia o apoio e estável permite o tratamento de tecidos moles lesados com maior facilidade porem o risco de infecção é maior.