A ANAMNESE ESCOLA

TRIAGEM FONOAUDIOLÓGICA Estagiário (a) Data da Triagem:
IDENTIFICAÇÃO DO ALUNO
Nome:
D.N.:	Idade:	Sexo:
Escolaridade:
Professor(a):	Escola:

Prova 1 – Observação física e descrição comportamental:
a.Equilíbrio Estático:
(    ) Normal	(   ) Alterado
b.Equilíbrio Dinâmico
(    ) Normal	(   ) Alterado
c.Lateralidade
(   ) Direita	(   ) Esquerda
d.Praxia Motora
(    ) Normal	(   ) Alterado
e.Praxia Ideomotora
(    ) Normal	(   ) Alterado
f.Praxia Ideatoria
(    ) Normal	(   ) Alterado

Obs:

Prova 2 – Identificação de dificuldades na emissão oral:
a.Reconhecimento:
Dos 10 objetos acertou: (    )
Obs:
b.Nomeação:
Número de acertos: (    )
Obs:
c.Elaboração de frases:
Obs:
Fichas de figuras:
PATO	DEDO	BALÃO	GATO	CACHORRO
FACA	SAPO	CAVALO	SOFÁ	CASA
MACACÃO	RELÓGIO	CHUPETA	LINHA	SINO
TESOURA	PORTA	SORVETE	COLHER	BALA
BICICLETA	FLOR	TREM	ESCADA	PENTE

Prova 3 – Compreensão de Ordens:
a.Frases de até 3 itens:
“Senta”! -      (    ) Sim	(    ) Não
“Levanta”! -  (    ) Sim	(    ) Não
“Cadê a mamãe”?     (    ) Sim     (   ) Não
b.Frases de até 4 itens (10 sílabas):
“Põe a mão na cabeça”-  (    ) Sim       (    ) Não
“Pega o lápisna mesa”-    (    ) Sim      (    ) Não
c.Frases de 10 itens:
“Pegue a caixa de fósforo e tire os palitos” - (    ) Sim      (    ) Não
“Pegue o papel e coloque em cima da cabeça - (    ) Sim      (    ) Não
Prova 4 - Voz
“Conte de 1 até 10”-  (    ) Sim      (    ) Não
“Agora, cante parabéns a você” -   (    ) Sim      (    ) Não
Prova 5 - Respiração
Tipo – (    ) Costo-diafragmática   (     ) Mista      (      ) Abdominal
(     ) Superior      (     ) Superior ou Clavicular      (    ) Torácica
Modo:   (    ) Nasal         (     ) Oral      (     ) Oro-Nasal
Obs:

Prova 5 – Orientação Espacial:
3 a 8 ANOS:
Reconhece as posições espaciais com o avaliador nomeando:
EM CIMA (    )     NA FRENTE (    )    AO LADO (    )    EMBAIXO (    )   ATRÁS (    )     DENTRO (     )
Reconhece as posições espaciais quando faz o arranjo das diferentes posições:
EM CIMA (    )     NA FRENTE (    )    AO LADO (    )    EMBAIXO (    )   ATRÁS (    )     DENTRO (     )
Quando o avaliador aponta as posições consegue nomear a posição pedida:
EM CIMA (    )     NA FRENTE (    )    AO LADO (    )    EMBAIXO (    )   ATRÁS (    )     DENTRO (     )
Prova VISO-ESPACIAL
8 a 12 ANOS
Consegue resolver o problema     (    ) Sim      (    ) Não      TEMPO:
Prova 9 - Memória
Memória Imediata:
(     ) 2 números       (    ) 3 números    (     ) 4 números
Memória de coisas aprendidas anteriormente:
(     ) 2 dias      (     ) 4 dias      (     ) 6 dias      (     ) Todos os dias
Memória de Figuras
Obs:

Prova 6 – Órgãos Fonoarticulatórios:

a.Aspecto Geral:

1 – Palato: (    ) Ogival    (     ) plano    (     ) Profundo    (    ) Normal

2 – Dentes: (    ) BEC    (     ) MEC    (     ) Com falhas      (     ) Diastemas

3 – Tipo de Mordida:    (     ) Normal     (     ) Mordida Aberta     (     ) Prognatismo

4 – Tônus da língua:    (     ) Normal      (      ) Alterado      (      ) Hipotônico   (     ) Hipertônico

5 – Tônus do Lábio:     (     ) Normal      (      ) Alterado     (     ) Hipotônico    (     ) Hipertônico

b.Mobilidade de OFA:

1 – Mobilidade do Véu do palato:   (     ) Adequada      (     ) Inadequada

2- Protrusão e Distensão de lábios: (     ) Adequada      (     ) Inadequada

3 – Estado de lábio: (     ) Adequada      (     ) Inadequada

4 – Estado de língua: (     ) Adequada      (     ) Inadequada

5 - Ponta da língua para a direita:  (     ) Cima      (     ) Esquerda    (     ) Baixo

6 – Mobilidade de língua e lábio, em sequencia emitir PATAKA e TIKIKI:   (      ) Repetiu       (     ) Não repetiu

7 – Mobilidade de Mandíbula:  (     ) Adequada      (     ) Inadequada

c.Funções Vegetativas:

1 – Sucção: (     ) Eficiente     (      ) Ineficiente

Língua: (     ) Normal        (     ) Protrusão

Lábio: (     ) Protrusão     (     ) Pressão

Mentalis: (     ) Hipertensão   (    ) Normal

2- Mastigação:   (     ) Simetria     (     ) Assimetria

Movimentos:  (     ) Rápidos   (    ) Lentos     (     ) Normais

Contração do masseter: (     ) Forte     (      ) Fraca

Mordida:  (     ) Lateral      (     ) Anterior

3 – Deglutição: Contração do mentalis   (     ) Sim     (     ) Não

Projeção Lingual:  (    ) Anterior     (     ) Ausente     (     ) Unilateral       (      ) Bilateral

Ação Labial: (     ) Sim     (     ) Não

Deglutição:  (      ) Normal       (     ) Atípica

4 – Respiração

Tipo Respiratório:   (     ) Diafragmático     (    ) Costal Superior     (     ) Mista

Modo Respiratório:  (     ) Oral     (     ) Nasal     (     ) Oro nasal

Prova 7 – Processamento Auditivo:

a.Detecção de sons:

Fonte Sonora

(      ) Sim      (     ) Não

Reflexo Cócleo-Palpebral

(     ) Presença     (     ) Ausência

b.Discriminação de sons

(     ) Sino     (     ) Guizo    (     ) Apito

c.Localização de sons

(     ) Direito   (    ) Em cima    (     ) Frente    (     ) Esquerdo    (     ) Em baixo    (     ) Atrás

d.Reconhecimento de sons ambientais

(     ) telefone    (     ) Chave    (     ) sino     (     ) Martelo

e.Reconhecimento de Sequencialização sonora

(     ) 1/3      (     ) 2/3     (      ) 3/3

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