A CLÍNICA ESCOLA DE PSICOLOGIA EXAME CLÍNICO E PSICOLÓGICO – ANAMNESE INFANTIL

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CLÍNICA ESCOLA DE PSICOLOGIA

EXAME CLÍNICO E PSICOLÓGICO – ANAMNESE INFANTIL

ROTEIRO

ESTAGIÁRIO(a):_________________________________________________ PERÍODO:_________DATA: ___________

IDENTIFICAÇÃO

CLIENTE: ___________________________________________________________IDADE: _____ SEXO: _____

LOCAL DE NASCIMENTO: ____________________   DATA DE NASCIMENTO: ____________ ETNIA: ___________

PROFISSÃO: ______________________________________ESTADO CIVIL: _______________________________

TELEFONE: _____________________________________ E-MAIL: ____________________________________

CONFIGURAÇÃO FAMILIAR – RESPONSÁVEIS E IRMÃOS (EM ORDEM CRESCENTE)

_______________________________________________ IDADE: _____ PROFISSÃO: __________________ SEXO: ____

_______________________________________________ IDADE: _____ PROFISSÃO: __________________ SEXO: ____

_______________________________________________ IDADE: _____ PROFISSÃO: __________________ SEXO: ____

_______________________________________________ IDADE: _____ PROFISSAO: __________________ SEXO: ____

_______________________________________________ IDADE: _____ PROFISSÃO: __________________ SEXO: ____

_______________________________________________ IDADE: _____ PROFISSÃO: __________________ SEXO: ____

_______________________________________________ IDADE: _____ PROFISSÃO: __________________ SEXO: ____

SITUÇÃO CIVIL DOS(as) RESPONSÁVEIS:        

        

COM QUEM A CRIANÇA MORA?         

        

MOTIVO DA CONSULTA:         

        

        

        

DESDE QUANDO HÁ A QUEIXA:         

        

GESTAÇÃO E PARTO

COMO FOI A GESTAÇÃO:        

        

        

CONDIÇÕES EMOCIONAIS:        

        

        

HOUVE ALGUM EPISÓDIO MARCANTE DURANTE A GRAVIDEZ?        

        

        

CONDIÇÕES DO PARTO:        

        

        

SAÚDE

A CRIANÇA TEM BRONQUITE OU ASMA? S ___ N ___ FAZ TRATAMENTO?        

        

ALGUM PROBLEMA DE VISÃO OU AUDIÇÃO? S ___ N ___ FAZ TRATAMENTO?        

        

POSSUI REAÇÕES ALÉRGICAS? S ___ N ___ FAZ TRATAMENTO?        

        

SENTE ALGUMA DOR CONSTANTE? S __ N ___ FAZ TRATAMENTO?        

        

JÁ DESMAIOU? S ___ N ___ ALGUMA VEZ TEVE CONVULSÕES? S ___ N ___ FAZ TRATAMENTO?        

        

A CRIANÇA SOFREU ALGUM ACIDENTE? S ___ N ___ FOI SUBMETIDA A ALGUMA CIRURGIA?        

        

OUTROS TRATAMENTOS:        

        

OBSERVAÇÕES:        

        

ALIMENTAÇÃO

A CRIANÇA FOI AMAMENTADA?        

        

TEM RESTRIÇÕES ALIMENTARES?        

        

ALIMENTA BEM OU PRECISA INSISTIR PARA QUE SE ALIMENTE?        

        

PRECISA SER AJUDADA A SE ALIMENTAR OU COME SOZINHA?        

        

COME SEM DERRUBAR A COMIDA?        

        

OBSERVAÇÕES:        

        

SONO

A CRIANÇA DORME BEM? COMO É SEU SONO?        

        

RANGE OS DENTES? FALA DORMINDO?        

        

É SONÂMBULO(a)?        

        

DORME EM QUARTO SEPARADO DOS PAIS?        

        

OBSERVAÇÕES:        

        

LINGUAGEM

QUANDO COMEÇOU A FALAR?        

        

FALA CORRETAMENTE (GAGUEIRA, LETRAS TROCADAS)?         

        

RELATA OS FATOS EM SEQUÊNCIA TEMPORAL?         

        

CHUPA DEDO? S ___ N ___ JÁ CHUPOU? S ___ N ___ ATÉ QUANDO?         

        

OBSERVAÇÕES:        

        

ESCOLARIDADE

A CRIANÇA FREQUENTOU CRECHE? S ___ N ___ POR QUANTO TEMPO?        

GOSTA DE IR À ESCOLA? S ___ N ___ GOSTA DE ESTUDAR?        

JÁ REPETIU A SÉRIE ALGUMA VEZ? S ___ N ___ POR QUÊ?