A HEPARINA NA MEDICINA

Heparina: ​

A heparina é um glicosaminoglicano anticoagulante que atua ativando a antitrombina em aproximadamente mil vezes.​ A heparina não fracionada (HNF – molécula plena) tem atividade equivalente contra o fator Xa e o fator IIa. As heparinas de baixo peso molecular (HBPM) têm atividade maior contra o fator Xa. As heparinas impedem a formação de novos trombos, enquanto a fibrinólise natural endógena dissolve os coágulos já formados. A HNF tem ação anticoagulante imediata e meia-vida curta (média de 60 min) quando usada em doses terapêuticas. A relação dose-resposta não é linear, havendo um incremento da anticoagulação desproporcional em intensidade e duração ao aumento das doses. Por essa variabilidade de resposta, é necessário um controle laboratorial frequente. A resistência às doses preconizadas de HNF pode ser uma limitação ao seu uso. Em geral, o controle laboratorial é feito pelo tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA), que avalia as vias intrínseca e comum da coagulação. Os valores normais ficam entre 20 e 30 s (média de 25 s). ​O objetivo terapêutico é entre 1,5 e 2,5 vezes o controle, o que corresponde a um TTPA de 37,5 a 62,5 s. Os níveis de heparina pela titulação com protamina (níveis terapêuticos entre 0,2 e 0,4 U/mℓ), ou níveis de atividade antifator Xa (níveis terapêuticos entre 0,3 e 0,7 U/mℓ), também podem medir a anticoagulação. Os níveis terapêuticos de TTPA devem ser preferentemente estabelecidos em cada hospital (em geral, para corresponder a 0,2 a 0,4 U/mℓ de protamina). Níveis terapêuticos devem ser alcançados no primeiro dia de tratamento, visto que valores menores que 1,5 vez o controle estão relacionados com maior chance de recorrência de trombose. A HNF pode ser administrada por via intravenosa contínua ou subcutânea intermitente. A melhor forma de administração em pacientes hospitalizados é a intravenosa contínua por meio de bombas de infusão, controlando-se o TTPA inicialmente a cada 6 h (Tabela 219.3). A complicação mais frequente e mais importante da heparinização é a hemorragia, cujos principais fatores de risco são: TTPA excessivamente prolongado, doença hepática, trombocitopenia grave, cirurgia recente e terapia antiplaquetária concomitante. Os sangramentos significativos, como o intracraniano e o retroperitoneal, ou os mais volumosos, podem requerer transfusão de glóbulos e ser tratados com protamina e/ou plasma fresco, dependendo da gravidade e da urgência de cada caso.

Heparina de baixo peso molecular:

* Vantagens em relação à heparina não fracionada: As heparinas de baixo peso molecular (HBPM) têm menos ligação com as proteínas plasmáticas, menor ligação com as proteínas liberadas pelas plaquetas e pelas células endoteliais ativadas, menor ligação com as células endoteliais e com os macrófagos. Tais características conferem maior biodisponibilidade e um efeito anticoagulante mais previsível, dispensando controle laboratorial nas doses preconizadas e proporcionando maior custo-efetividade naqueles pacientes com TVP eleitos para tratamento domiciliar precoce. Estão disponíveis várias HBPM no mercado. *Desvantagens das heparinas de baixo peso molecular: Apresentam meias-vidas longas e sua ação não é completamente revertida pelo uso de protamina​, havendo necessidade de se usar plasma fresco quando se deseja reverter o efeito anticoagulante. Essas características limitariam muito o uso em pacientes de UTI que passam por vários procedimentos invasivos. Tais pacientes também apresentam com frequência edema periférico, o que pode alterar a farmacocinética da administração subcutânea desses fármacos. As doses para pacientes muito obesos e com insuficiência renal ainda não estão bem determinadas. Além disso, vários estudos não confirmaram que as HBPM em doses terapêuticas provoquem menos hemorragias que a HNF.

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