Amenorreias Primária e Secundária

Amenorréias

Conceito amplo:

Ausência de menarca ou ausência de menstruação

Classificação:

• Primária: ausência de menarca
• Secundária: após a menarca

Causas fisiológicas: infância, gestação, puerpério e pós-menopausa.

As causas decorrem geralmente de afecções: Hipotalâmicas, hipofisárias, afecções do ovário, útero e/ou vagina.

• Causas hipotalâmicas:

• Disfuncionais: estresse; exercício físico; perda de peso; má nutrição; anorexia; bulimia; pseudociese (gravidez psicológica).
• Congênitas: hipogonadismo (diminuição da produção ovariana) hipogonadotrófico (ausência de estímulo) com deficiência de gonadotrofinas (basicamente ausência de produção de hormônios ovarianos - estradiol e progesterona, por falta de estímulo pelas gonadotrofinas)

• ex: síndrome de kallmann (hipogonadismo hipogonadotrófico - amenorreia + anosmia ou hiposmia - hipoplasia ou aplasia do bulbo olfatória + deficiência de GnRH)

• Infecções ou doenças infiltrativas (TB, meningite, sarcoidose)
• Tumores (craniofaringioma, hamartoma, tumor de seio endodérmico)

• Causas hipofisárias (vão interferir na produção e liberação de gonadotrofinas: FSH e LH, mesmo recebendo o estímulo hipotalâmico GnRH)

• Tumores (craniofaringioma, prolactinoma, outros adenomas hipofisários)
• Síndrome de Sheehan (hipopituitarismo pós-parto decorrente de hemorragia)

• atentar em mulheres que cursam com sangramento intenso no parto

• Síndrome da sela vazia ou hipoplasia da hipófise
• Doenças infiltrativas
• Sequela de RT ou de cirurgias
• Medicações ou drogas ilícitas
• Doença autoimune

• Causas ovarianas:

• Insuficiência ovariana prematura (genética, autoimune, sequela de RT, QT ou cirurgia, familiar, secundária a agentes externo e virais, idiopática)
• Tumores ovarianos produtores de esteróides

• Causas canaliculares ou uterovaginais:

• Agenesia uterina
• Atresia, agenesia ou estenose cervical
• Septo vaginal completo, hímen imperfurado, fusão labial
• Síndrome de Asherman (sinéquias) “útero colabado”
• Insensibilidade androgênica completa (fenotipicamente feminino, porém com testículos)

• Causa multifatorial: SOP

Amenorreia Primária:

Principais causas: 

• Hipogonadismo hipogonadotrófico
• Causas não gonadais
• FSH baixo

Quando investigar:

• >= 13 anos sem caracteres sexuais secundários
• >= 15 anos com caracteres sexuais e crescimento normal
• Ausência de menarca após 5 anos do início do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, se esses ocorreram antes dos 10 anos

Exceções:

• Se presença de estigmas genéticos (ex: Sd. de turner)
• < 15a com caracteres sexuais e queixas de dor (cíclica ou não, frequente com piora cíclica, etc) pélvica (obstrução do trato genital?)

Como investigar:

• Anamnese: Início e cronologia dos caracteres sexuais secundários, idade da menarca de familiares, presença de dor pélvica, olfato, tentativa de relação sexual com dificuldade de penetração ou dor, histórico de crescimento, doenças pré-existentes e tratamentos anteriores RT e QT, cirurgia
• Exame físico (normal em 15%): idade, peso, IMC, distribuição de gordura, caracteres sexuais (mamas e pêlos), exame dos genitais, estigmas genéticos (pescoço curto/alado, implantação baixa de pelos e orelhas, palato em ogiva, cúbito e genu valgo, tórax em barril), pele (manchas café com leite, vitiligo, acantose nigricans, pilificação)

Fluxograma: Paciente com amenorréia primária e fenótipo feminino.

• Solicitar FSH e Realizar US pélvica

• Útero presente: analisar FSH

• FSH baixo: hipogonadismo hipogonadotrófico → idiopático (HHI), sd. de Kallmann  (CAUSA NO EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE)
• FSH normal: amenorreia normogonadotrófica, considerar obstrução do trato genital ou resposta diminuída ovariana (OUTRAS CAUSAS, ovários respondem totalmente ou de forma diminuída)
• FSH elevado: hipogonadismo hipergonadotrófico: disgenesia gonadal  (AUSÊNCIA DE RESPOSTA DAS GÓNADAS - ovários)

• Útero ausente e FSH normal: solicitar cariótipo

• 46 XX: malformação mulleriana
• 46 XY: insensibilidade androgênica

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Hipoganadismo hipogonadotrófico: Hipotalâmicos e Hipofisários (FSH baixo) → Teste do GnRH

Hipogonadismo Hipogonadotrófico hipotalâmicos:

• Hereditários: HHI, Sd. de Kallmann (anomalia da linha média da face, fenda palatina, agenesia renal unilateral, ataxia cerebelar, epilepsia e perda olfativa)
• Distúrbios funcionais ou adquiridos: distúrbio alimentar, exercício físico extremo, estresse
• Anatômicos: Tumores, doenças infiltrativas, infecções, radioterapia
• Puberdade tardia constitucional: este é um diagnóstico de exclusão, ou seja, descarta-se primeiro outras causas

Hipogonadismo Hipogonadotrófico Hipofisário:

• Genéticas: defeitos da face central da fase (sela túrcica e morfologia da hipófise)
• Adquiridas: tumores prolactinoma e outros adenomas; doenças crônicas mal controladas (IRC, doença celíaca e diabetes)

Hipogonadismo HIPERgonadotrófico: ausência de resposta ovariana (FSH elevado em pelo menos 2 dosagens)

• Genéticas: Agenesia pura, incluindo a síndrome de turner; disgenesia 46 XX e 46 XY, mosaicos
• Adquiridas: sequelas de radioterapia e quimioterapia

Normogonadodróficos:

• Obstrução do trato genital (hímen imperfurado, septo vaginal transverso, atresia do colo ou da vagina) → geralmente associado a dor/dismenorreia (pode ter agravamento cíclico ou não). Diagnóstico tardio: risco de endometriose, tumorações na pelve, aderência e associar-se a interfilidade. “menstruação retrógrada"
• Defeitos mullerianos (Sd. Rokitansky): Agenesia do útero e ⅔ superiores da vagina
• Insensibilidade androgênica

• Completa: fenótipo feminino, cariótipo 46 XY, funcionamento normal dos testículos (intrapélvicos) e produção de testosterona, pelos ausentes e mamas pouco desenvolvidas

Prevalência das Causas de Amenorréias Primárias: Disgenesia Gonadal Pura (43%), Agenesia mulleriana (15%), Puberdade tardia (14%)

Tratamento: varia de acordo com o diagnóstico

• Hipoestrogenismo persistente e não reversível (paciente com útero, porém sem resposta gonadal): repor estrogênio e em seguida progestagênios para promover a feminilização e a menarca, posteriormente: Terapia Hormonal Substitutiva  
• Hipoestrogenismo transitório: tratar a causa de base (transtorno alimentares, retardo puberal constitucional, doenças crônicas)
• Hiperprolactinemia ou anovulação: tratar causa base
• Obstrutiva: tratamento cirúrgico

• Rokitansky: neovagina (construção de vagina para possibilitar vida sexual a paciente. Não será tratada amenorréia, visto que a paciente não poderá menstruar)
• Cariótipo 46 XY: gonadectomia (retirada dos testículos - risco de tumoração), pode haver necessidade de terapia hormonal

• Tumores: tratamento particularizado

Amenorréias Secundárias:

Quando investigar:

• Ausência de menstruação pós-menarca por um período igual ou superior a 180 dias, após períodos pregressos de fluxo menstrual normal ou anormal, ou ausência de 3 ciclos consecutivos.

• períodos menores de ausência: atraso menstrual

Etiologia:

• Hipogonadismo hipogonadotrófico
• Hipogonadismo Hipergonadotrófico
• Normogonadismo ou eugonadismo: inclui causas anatômicas e hormonais (de outros eixos hormonais)

Hipogonadismo hipogonadotrófico:

• disfunção hipotalâmica: doenças crônicas, distúrbios alimentares, perda de peso rápida e excessiva, estresse, exercício físico excessivo, pseudociese, tumor, lesão do SNC, radioterapia craniana
• disfunção hipofisária: Hiperprolactinemia, tumores hipofisários (adenoma, corticotrófico, meningioma, glioma)

Hipogonadismo Hipergonadotrófico:

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