Anamnese - Educação Para Nutrição

Curso Técnico de Nutrição e Dietética – Alinne/Ananda/Beatriz/Karol/Vinicius – 1ºB

Nome:

Idade: Profissão: Data: / /

Hábitos Alimentares

1. Possui alguma doença? ( ) Sim ( ) Não

Caso sim, qual? ____________________________________________________________________________

2. Com quem reside? ( ) Pais ( ) Cônjuge ( ) Sozinho ( ) Filhos ( ) Outros _______________

3. Quem faz as compras na casa? _____________________________________________________________

4. Quem cozinha na casa? ____________________________________________________________________

5. Sua religião influencia nos seus hábitos alimentares? ( ) Sim ( ) Não

Caso sim cite exemplos: ____________________________________________________________________

6. Você tem hortas na sua casa? ( ) Sim ( ) Não

Você consome? ( ) Sim ( ) Não

7. Você faz quantas refeições por dia? _________________________________________________________

Quais?_____________________________________________________________________________________

8. Você costuma verificar a data de validade dos produtos? ( )Sim ( )Não

9. Possui alguma alergia a algum alimento? ( ) Sim ( ) Não

Caso sim qual alimento?_____________________________________________________________________

10. Possui algum sintoma como: ( ) Azia ( ) Má digestão ( ) Gases

11. Você segue alguma dieta? ( ) Sim ( ) Não

12. Qual o seu consumo de água? ( ) Mais de 2 litros por dia ( ) Menos de 2 litros por dia

13. Qual o seu alimento favorito?