Ficha De Avaliação De Anamnese

FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPIA

Data da Avaliação: ___/ ___/___

DADOS PESSOAIS

Nome:____________________________________Idade:_______ Data de ___/___/_____

Sexo: ( ) F ( )M Estado Civil: ( ) Casado ( ) Solteiro ( ) Viúvo ( )Divorciado ( ) Outros.

Profissão: _________________ Escolaridade _____________

1. Queixa Principal: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

HISTÓRICO

Tempo prolongado em posição: ( ) sentado ( )em pé ( ) andando

Atividade Física ( )Sim ( ) Não - Que tipo de atividade:__________________________________________

Quantas vezes por semana:____________ Duração:_____________________

Tabagista ( )sim Qtd/dia ___ Há qto tempo? _______ anos. ( )Ex- tabagista. Parou há ____( ) Nunca fumou

Drogas ( ) Sim Qual? ______ ( ) Não

Doenças crônicas ( ) Não ( ) Sim Qual? __________________________________

Já esteve internado? ( ) Sim ( ) Não Qdo? _________________________________

Fez alguma cirurgia? ( ) Não ( ) Sim Qual? _________________________________

Faz uso de algum medicamento? ( ) Não ( ) Sim ____________________________

Alergia? ( ) Não ( ) Sim A quê? _________________________________________

Prótese? ( ) Não ( ) Sim Qual? ___________________________________________

Hábitos de sono e repouso ( ) normal ( )insônia ( ) outros____________________

Hábitos Alimentares _____________________________________________________

Hábitos Intestinal ________________ Hábitos Urinários ________________________

2. Grau de dor: ___________

3. HMA:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. HMP:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. História Funcioal: AVD e AVP.

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6. Antecedentes Pessoais e Familiares:

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EXAME FÍSICO

1. Sinais Vitais: PA _____ FC ______ T° _____ FR____ Peso ____ Altura _____

2. Avaliação Respiratória

Ausculta pulmonar: ( ) limpa ( ) sibilos ( ) roncos ( ) creptações

3. Avaliação Cardíaca

Pulsos periféricos ( ) presentes ( ) ausentes ( ) cheios ( )finos

Extremidades ( ) frias ( ) aquecidas Edemas ( )não ( )sim _________

Ausculta cardíaca: ( ) bulhas _______ ( ) sopros ( ) rítmico ( ) arrítimico ( ) taquicárdio ( )bradicárdico

4. INSPEÇÃO:

Expressões e assimetrias:

Face:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ombros: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tórax:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Pelve:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Edemas:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Varizes: