Roteiro Para Anamnese Psiquiatrica

ROTEIRO PARA ANAMNESE PSIQUIÁTRICA

1. Dados de identidade:

Nome, idade, sexo, estado civil, etnia, situação conjugal, procedência, naturalidade, ocupação, renda pessoal e familiar (em salários mínimos), escolaridade, religião.

2. Motivos da procura do tratamento (ou da baixa hospitalar).

3. Aspectos do paciente:

Aparência, atitude, forma de se expressar, impressão causada.

4. Sentimentos despertados no entrevistador.

5. História da doença ou problema atual

Anamnese subjetiva, e objetiva quando for realizada. Grau de confiabilidade.

a) situação atual: Descrição detalhada dos sintomas apresentados pelo paciente no atual episódio: fase prodrômica e início, a interferência na vida diária, nas funções fisiológicas (sono, alimentação e sexualidade), nas relações interpessoais e no trabalho; relação ou não do início do episódio atual com eventos vitais significativos, ou desencadeantes.

b) Situação passada: Presença de episódios anteriores da mesma doença ou de outros problemas. Tratamentos anteriores, uso de psicofármacos e resposta, hospitalizações psiquiátricas e resultado de exames realizados. Tentativas de suicídio.

c) Outros problemas médicos: Presença de doenças físicas no presente e no passado. Medicações que o paciente está usando.

6. História pessoal e social

a) Família de origem: Descrição sucinta dos pais: sua ocupação, traços caracterológicos mais salientes, a imagem predominante, bem como a relação do paciente com eles, possíveis influencias ambientais em traços caracterológicos, vulnerabilidades ou sintomas. Número de irmãos e a ordem de nascimentos. Ambiente familiar, valores étnicos e culturais, o funcionamento familiar, as condições socioeconômicas. Presença de crises familiares. Antecedentes familiares de doença mental: depressão, psicoses e alcoolismo. Causas de morte se conhecidas.

b) Dados evolutivos: Breve resumo dos aspectos evolutivos relevantes incluindo o desenvolvimento psicomotor, escolaridade, relacionamento social, vida afetiva e sexual, história ocupacional e lazer até a data presente. Personalidade prévia: traços caracterológicos mais marcantes, anormalidades.

c) Vida familiar atual: A família atual: companheiro(a), filhos. Condições econômicas, lazer, crises, problemas presentes. Como o paciente vê os membros de sua família e a si mesmo em sua relação com eles. Problemas legais e criminais, filiação religiosa e sua importância.

7. Exame do estado mental

Listagem dos sintomas apresentados ou relatados pelo paciente, percebidos pelo psiquiatra, enfermeiras e família de acordo com as funções psíquicas: consciência, atenção, sensopercepção, orientação, memória, inteligência, afetividade, pensamento, juízo crítico, conduta, linguagem. Funções psicofisiológicas: sono alimentação, sexualidade.

8. Exames complementares: exame físico, neurológico e exames de laboratório ou outros exames. Testes psicológicos.

9. Diagnóstico

9.1 – Multiaxial (vide anexos)

a) Eixo I - Diagnóstico positivo (DSM IV ou CID 10 - Grau de certeza: 1 a 3 ) e diagnósticos diferenciais.

b) Eixo II - Diagnóstico de personalidade. Em candidatos a alguma forma de psicoterapia especificar o tipo de organização predominante de personalidade: sadio, neurótico, borderline ou psicótico, levando em conta os critérios de Kernberg.

c) Eixo III - problemas físicos

d) Eixo IV - Estressores psicossociais - Escalas de gravidade de estressores para adultos e crianças.

e) Nível de adaptação prévia no último ano - escala GAF

9.2 - Formulação psicodinâmica - Especialmente em candidatos a psicoterapia dinâmica. Especificação das áreas de funcionamento comprometidas, e sua relação com conflitos que se evidenciaram na história do paciente, envolvendo suas relações interpessoais atuais e do passado. Elaboração de uma explicação