Casos Clinicos

a tirotoxicosis es una afección común asociada al exceso de hormonas tiroideas circulantes, que puede presentarse de mil maneras y por lo tanto es un cuadro que se puede presentar a profesionales de todas las disciplinas médicas. En Europa afecta anualmente a alrededor de 1/2.000 personas.

Aunque la tirotoxicosis se presenta típicamente con pérdida de peso, intolerancia al calor y palpitaciones, hay una gran diversidad de características adicionales, todas las cuales se manifiestan en forma más variada con la edad avanzada y en las personas cuya enfermedad es más leve. Es importante determinar la causa de la tirotoxicosis, ya que esto determina el tratamiento. Algunos expertos distinguen entre el hipertiroidismo y la tirotoxicosis, dejando este último término para describir las condiciones asociadas al exceso de síntesis y secreción de hormonas tiroideas por la glándula tiroides.

¿Cuáles son las causas de la tirotoxicosis y quiénes la padecen?

La causa más común es la enfermedad de Graves, la que está presente en casi el 75% de los casos. Es típica en las mujeres de 30 a 50 años, pero puede ocurrir a cualquier edad, en ambos sexos. Las personas con mayor riesgo de contraer la enfermedad de Graves son las que tienen antecedentes de otros trastornos autoinmunes, antecedentes familiares de una enfermedad tiroidea o de otros trastornos autoinmunes o, los fumadores.

Varios estudios de casos y controles, pero no todos, han mostrado que los informes sobre eventos adversos de la enfermedad aumentaron en el año previo al diagnóstico de la enfermedad de Graves, lo que indica que el estrés puede actuar como un disparador de la enfermedad. Por otra parte, los estudios de observación han mostrado un aumento de la incidencia de un diagnóstico nuevo o de una recaída de la enfermedad de Graves en el período posparto, lo que sugiere que el parto es un factor de riesgo adicional.

Por último, las personas que se están recuperando de la inmunosupresión derivada de un tratamiento antirretroviral activo para el VIH están en alto riesgo de desarrollar la enfermedad de Graves. La tirotoxicosis debida al bocio nodular tóxico es más frecuente en los >60 años mientras que los que viven en zonas con carencia de yodo tienen un riesgo particularmente elevado.

¿Cuál es la fisiopatología de la tirotoxicosis?

La enfermedad de Graves es un trastorno autoinune mediado por anticuerpos que estimulan los receptores de la hormona estimulante del tiroides (TSH), provocando la secreción excesiva de hormonas tiroideas y la hiperplasia de las células de los folículos tiroideos, dando como resultado el hipertiroidismo y el bocio difuso. Tanto los factores genéticos como los ambientales (por ej., cigarrillo, estrés y yodo de la dieta) representan un papel importante en la patogénesis de la enfermedad de Graves.

El hipertiroidismo en un nódulo tóxico solitario y en el bocio multinodular tóxico resulta de la hipersecreción de hormonas tiroideas por uno o más nódulos. Histológicamente, esos nódulos son adenomas foliculares benignos. La tiroiditis (subaguda, silente o posparto) provoca la liberación de hormonas tiroideas preformadas hacia la circulación, como resultado de la destrucción inflamatoria de los folículos tiroideos, causando una tirotoxicosis transitoria.

El hipertiroidismo gestacional ocurre en el primer trimestre del embarazo debido a la hipersecreción de la hormona tiroidea, en respuesta a la gonadotrofina coriónica placentaria ß humana, la cual es estructuralmente similar a la TSH.

El hipertiroidismo gestacional es particularmente común en las mujeres con hiperémesis gravídica, la cual se asocia a niveles elevados de gonadotrofina coriónica β humana. Varios fármacos, entre ellos la amiodarona, el yodo, el litio, el interferón α, la terapia retroviral activa, los inhibidores de la tirosina cinasa y la levotiroxina pueden causar tirotoxicosis de diferentes maneras.

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas y las condiciones asociadas?

Los síntomas comunes de la tirotoxicosis son: pérdida de peso, intolerancia al calor, palpitaciones, temblores, ansiedad y astenia. Otros pacientes tienden a tener menos síntomas. Un estudio de observación de 3.000 pacientes consecutivos con tirotoxicosis halló que más de la mitad de los pacientes ≥61 años tenía menos de 3 síntomas de tirotoxicosis clásicos. Es común la asociación de tirotoxicosis con fibrilación auricular, particularmente en los mayores de edad. Un estudio epidemiológico reciente de 500.000 adultos mostró una incidencia cumulativa del 13% de fibrilación auricular a lo largo de 8 años en las personas >65 años con tirotoxicosis.

A veces, la tirotoxicosis se asocia