Hepatite C

Hepatite C

Edna Strauss

Resumo Estima-se que cerca de 3% da população mundial esteja infectada pelo vírus da hepatite C. Todos os que receberam transfusão de sangue ou seus componentes e os usuários de drogas podem estar infectados. Procedimentos odontológicos, médicos, tatuagem ou acupuntura também constituem fatores de risco. A infecção se cronifica em até 85% dos indivíduos, com evolução assintomática durante anos ou décadas e apresentação clínica variada. Para o diagnóstico, a determinação do anti-VHC revela-se muito sensível e a confirmação se faz pela determinação do RNA-VHC no sangue; o estadiamento da doença e a avaliação da atividade inflamatória pela biópsia hepática. O tratamento objetiva deter a progressão da doença hepática através da inibição da replicação viral. Devido à baixa eficácia terapêutica aliada a importantes efeitos colaterais do interferon e da ribavirina, esses medicamentos encontram indicações e contra-indicações específicas. Vários fatores preditivos de resposta ao tratamento, principalmente a carga viral e o genótipo do VHC, mostram-se úteis na avaliação dos pacientes.

Palavras-chaves: Hepatite C. RNA-VHC. Interferon. Ribavirina.

Abstract It has been estimated that 3% of the world population is infected with the hepatitis C virus. Those who are blood product recipients or have been illicit drug users are at risk. Dental and medical procedures as well as tattooing and acupuncture are also risk factors. Chronic infection occurs in up to 85% of infected cases but they may remain without symptoms during years or even decades, and clinical presentation varies. Determination of anti-HCV in sera is a fairly sensitive tool for the diagnosis, and confirmation requires the identification of HCV-RNA. Staging of the liver disease as well as definition of its present activity can be graded by liver biopsy. The aim of treatment is to stop the progression of the hepatic disease by inhibiting viral replication. Due to the low therapeutic efficacy combined with important side-effects, the administration of interferon and ribavirin have specific indications and contraindications. Predictive factors of therapeutic response, particularly viral load and genotypes of HCV, are useful in the evaluation of patients.

Key-words: Hepatitis C. RNA-HCV. Interferon. Ribavirin

A hepatite C vem sendo estudada há vários anos, mesmo antes da descoberta do vírus causador da doença — o Vírus da Hepatite C (VHC) — há 10 anos. Nesta última década, entretanto, houve avanços significativos no entendimento de sua epidemiologia, modos de transmissão, patogênese, diagnóstico e terapêutica.

Sabemos hoje que, a hepatite C compete com a doença hepática alcoólica como a maior causa de doença crônica do fígado, podendo ser a vencedora em várias áreas geográficas. Estima-se que 3 % da população mundial esteja contaminada, sendo relevante o número de pessoas que desconhece o fato de albergar o vírus. Um estudo populacional na cidade de São Paulo mostrou prevalência de 1 a 4% de anti-VHC, variando com a faixa etária6. As altas porcentagens de cronicidade da doença, seu potencial evolutivo para cirrose e hepatocarcinoma, assim como o fato de ser a mais freqüente etiologia diagnosticada em casos de transplante hepático, fazem com que constitua grave problema de saúde pública.

O AGENTE VIRAL E SUA TRANSMISSÃO

O VHC é um vírus RNA da família flaviviridae, com genoma em fita simples de polaridade positiva medindo 9,7 kilobases de comprimento (Figura 1). Na poliproteína, com uma longa fase de leitura aberta (open reading frame) distinguem-se as proteínas estruturais: core, E1 e E2 e as não estruturais ou NS (1 a 5), essas últimas responsáveis pela replicação viral. A análise filogenética das seqüências genômicas permitiu a caracterização de 6 genótipos (1 a 6) que são subdivididos em grupos a, b, c, etc. Dentro de um mesmo genótipo e subtipo podemos ainda ter variações do VHC, que são denominadas quasispecies. Isso é possível devido à replicação imperfeita do vírus, com o surgimento de pequenas e constantes mutações. A maior ou menor diversidade das quasispecies parece estar relacionada com a pressão imunológica, já que costuma ser pequena nas fases iniciais da doença, com aminotransferases normais, sendo de alta heterogeneidade nos casos de doença hepática mais avançada e/ou baixa resposta terapêutica29.

A grande dificuldade de estudo da hepatite C reside no fato de ser o VHC um patógeno humano, não havendo animal de experimentação ou meios de cultura que se adaptem à pesquisa, exceto o chimpanzé, de custos proibitivos. Nas poucas investigações experimentais recentes, estudos demonstram que chimpanzés se reinfectam com vírus homólogos e heterólogos, mesmo na presença de anticorpos neutralizantes. Ratos transgênicos que conseguem expressar a proteína do core desenvolveram esteatose hepática no início da infecção pelo VHC, evoluindo posteriormente para carcinoma hepatocelular. Já as proteínas E1/E2, nesse mesmo modelo animal, provocaram o desenvolvimento de manifestações extra-hepáticas, em glândulas salivares e lacrimais, semelhantes à síndrome de Sjögren14.

Demonstrou-se que o VHC é o agente causal de mais de 90% das hepatites pós-transfusionais. Assim, todas as pessoas que receberam transfusão de sangue ou hemocomponentes até o início dos anos 90, com ou sem história de hepatite pós-transfusional, devem ser avaliadas para provável contaminação com o vírus da hepatite C. No Brasil, a partir de 1993, há a obrigatoriedade dos testes sorológicos (anti-VHC) em candidatos a doadores de sangue. Assim, a hepatite pós-transfusional tornou-se rara, mas outros meios, parenterais ou não, continuam a disseminar a doença. Além dos produtos do sangue, agulhas/seringas contaminadas ou mesmo a inalação de drogas — com o uso de espelhos e canudos contaminados — são vias importantes.

Outras formas parenterais de contaminação são os procedimentos médicos, odontológicos, de acupunturista ou de tatuagem. Portanto, qualquer material cortante ou perfurante pode ser veículo transmissor do vírus de uma para outra pessoa, como o alicate da manicura, a lâmina do barbeiro ou mesmo a escova de dentes, compartilhada por cônjuges ou filhos. Em nosso meio39, demonstramos que dentre os casos eventualmente rotulados como esporádicos por serem afastados transfusão de sangue ou o uso de drogas ilícitas, houve uma porcentagem significativa de pacientes com cirurgias prévias e/ou atendimentos médicos de urgência em prontos-socorros ou ainda a hipótese já confirmada de contaminação