Os Cuidados Paliativos

CUIDADOS PALIATIVOS

Atenção ao paciente oncológico 2017.1

Turma 69

1. CONCEITOS E PRINCÍPIOS

• CUIDADO PALIATIVO é uma abordagem que promove a qualidade de vida de pacientes e familiares que estejam lidando com uma doença ameaçadora à vida, através da prevenção e alívio do sofrimento, ao identificar e tratar precocemente a dor e outros problemas físicos, psicossociais e espirituais. Melhores benefícios se instaurados ao diagnóstico e antes dos estágios finais da doença.

• Oncologistas: papel fundamental na decisão sobre necessidade e tempo adequado de referência, devendo ser feita na presença de sofrimento físico/psicológico refratários. Encaminhamento tardio geralmente ocorre nos pacientes que mantém boa funcionalidade mesmo portando doença avançada, o que dificulta o reconhecimento e manejo precoce dos sintomas.
• O paciente não precisa optar entre a equipe de cuidados paliativos e o oncologista.

• HOSPICE é um modelo de cuidado de fim de vida ofertado por profissionais de saúde e voluntários cujo objetivo é prover suporte médico, psicológico e espiritual a pacientes e familiares que estejam lidando com uma doença limitante à vida. É introduzido quando não há mais benefício de tratamento curativo ou prolongador de vida, geralmente nas últimas semanas a meses de vida.  É parte do modelo de atendimento em cuidados paliativos.

• PRINCÍPIOS

• Reconhecimento e manejo da dor e sintomas psicossociais;
• Não acelera nem adia a morte, mas afirma a vida e considera a morte um processo natural, oferecendo suporte para que o paciente viva tão ativamente quanto possível;
• Promoção da qualidade de vida do paciente e sua família;
• Avaliação do tratamento em vigor (antibióticos, quimioterapia), monitoramento, testes planejados e medicamentos. Discutir descontinuação de medidas que não ajudem a cumprir metas a serem discutidas com pacientes e familiares

• SINTOMAS FREQUENTES NAS DOENÇAS ONCOLÓGICAS AVANÇADAS

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2. INDICAÇÕES PARA AVALIAÇÃO EM CUIDADOS PALIATIVOS

• OMS: introdução em qualquer momento do curso de doenças ameaçadoras à vida, bem como de maneira concomitante a tratamentos curativos e/ou modificadores de doença como quimio e radioterapia.

• Impacto + em qualidade de vida de familiares e pacientes e sobrevida global.

• AVALIAÇÃO EM CUIDADOS PALIATIVOS
  
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• AVALIAR ECOG[pic 13]

• INDICADORES CLÍNICOS PARA AVALIAÇÃO AMPLA EM CP

• Sintomas físicos ou emocionais não-controlados;
• Comorbidades severas (DPOC, ICC, demência, AIDS, IRC/cirrose avançadas);
• Doença oncológica metastática;
• Declínio no ECOG;
• Expectativa de vida < 12 meses (ex: metástases, cerebrais, carcinomatose meníngea, hipercalcemia persistente, delirium, compressão medular, caquexia e efusões malignas);
• Preocupação do paciente e/ou familiares com relação ao curso da doença e tomada de decisão;
• Solicitação de CP pelo paciente e/ou familiares.

• CRITÉRIOS DO NCNN PARA REFERENCIAMENTO À EQUIPE DE CP

• PACIENTE: sintomas excessivos/refratários, risco alto para controle inadequado da dor, visitas frequentes à emergência ou internações frequentes, distúrbio cognitivo grave e/ou comorbidades severas, declínio funcional rápido e progressivo, opções limitadas de tratamento oncológico, dificuldades no estabelecimento de diretivas antecipadas de vontade ou na compreensão dos objetivos de cuidado, sofrimento espiritual/psicossocial severos, solicitação de abreviação de vida.
• CONDIÇÕES SOCIAIS: limitações sociais/financeiras, suporte inadequado, acesso limitado à assistência em saúde.
• FATORES DE RISCO PARA LUTO ANTECIPADO: discordâncias familiares, relações de dependência severa, preocupação com cuidado de dependentes, perdas não resolvidas ou múltiplas perdas prévias.

3. DOR ONCOLÓGICA

• DOR NÃO-CONTROLADA → lentificação dos processos de reabilitação, redução da capacidade funcional, aumento da dependência, alterações de humor, isolamento social, distúrbios do sono e do apetite, dificuldade de movimentação, prejuízo da autoavaliação da saúde, aumento da necessidade de gastos com cuidados de saúde e comprometimento da qualidade de vida.

• Estudos atuais mostram melhora da sobrevida global, da tolerância ao tratamento oncológico e da qualidade de vida nos pacientes com dor e outros sintomas controlados.

• DOR TOTAL [pic 14][pic 15]

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• ETIOLOGIAS

• Diretamente relacionada ao câncer: Invasão tumoral, compressão extrínseca, obstrução visceral, ulceração cutânea, fraturas patológicas;
• Procedimentos diagnósticos e terapêuticos: Síndromes dolorosas pós-biópsias, cirurgias ou punções, neuropatias e mucosites pós-QT, injúrias pós-RT;
• Infecções oportunistas dolorosas: herpes zoster;
• Redução da mobilidade: sintomas musculoesqueléticos;
• Doenças preexistentes: fibromialgia, neuropatia diabética, espondilodiscoartrose;
• Recorrentes, episódicas, dor de ruptura ou incidental (associada ao movimento).

• AVALIAÇÃO

• Sempre questionar o paciente sobre a existência de dor;
• Escala visual analógica, numérica, de descritores verbais e facial;
• Avaliações pontuais e comparativas;
• Determinar se é somática, visceral ou neuropática;
• Considerar tratamentos anteriores;
• Opioides – considerar efeitos adversos prévios e tolerância.

• TRATAMENTO FARMACOLÓGICO  [pic 18][pic 19][pic 20]

• OPIOIDES (INFORMAÇÕES NÃO-CONTIDAS NO TEXTO ANTERIOR)

• O uso da morfina como primeira linha no tratamento da dor oncológica vem ganhando espaço, especialmente em crianças, em que o uso da codeína é controverso.
• Codeína tem potente ação antitussígena;
• Tramadol é menos constipante e mais nauseante e deve ser evitado em pacientes com tumores cerebrais pelo risco de baixar o limiar convulsivo;
• Fentanil é a opção de escolha em insuficiência renal. Causa menos constipação que a morfina. A via transdérmica não é indicada para titulação analgésica, apenas para pacientes com dor já controlada;
• Metadona é a opção de escolha em dor neuropática. Aumenta o intervalo Qt e é seguro na insuficiência renal;
• Utilizar sempre opioides de liberação rápida na fase de titulação, especialmente em pacientes virgens de opioide. Dar preferência para opioides fortes como morfina e oxicodona em doses baixas para o manejo da dor oncológica.

• ADJUVANTES – São medicações com efeitos analgésicos indiretos, podendo ser utilizadas para melhorar o efeito do opioide, prevenir e tratar outros sintomas que possam exacerbar a dor e auxiliar no manejo da dor neuropática.

• Anestésicos locais – prevenir dor de punções, tratamento de alodínias e neuralgias (por exemplo, a pós-herpética);
• Corticosteroides – dor óssea, neuropática, por compressões neurológicas e obstrução intestinal. Produzem efeito adicional, melhorando apetite, náusea, humor e fadiga.
• Cetamina – antagonista do receptor NMDA, é recomendada para casos refratários. Doses subanestésicas (<1mg/kg) produzem analgesia e reduzem a sensibilização central e tolerância opioide.
• Bifosfonados – dor secundária a metástases ósseas, prevenção de morbidade esquelética (fraturas/dor) em longo prazo e hipercalcemia.
• Anticonvulsivantes – Gabapentina, pregabalina.
• Antidepressivos tricíclicos e duais – Amitriptilina, nortriptilina, duloxetina.

• ANALGÉSICOS COMUNS E AINES

• Paracetamol – eficácia limitada e risco de hepatotoxicidade em doses terapêuticas.
• Dipirona – excelente potencial analgésico, reduz a tolerância ao opioide sem aumentar os efeitos colaterais. Efeito colateral temido: agranulocitose (raro).
• AINES – papel analgésico importante em quadros de componente somático. Ajudam a reduzir a dose necessária de opioides e não causam sedação ou tontura. Cautela na insuficiência renal, sobretudo em idosos. Alguns pacientes necessitarão de uso prolongado, especialmente em metástases ósseas (preferir inibidores seletivos da COX-2, que não foram implicados em aumento do risco cardiovascular).

• TRATAMENTO INTERVENCIONISTA - Utilização de técnicas minimamente invasivas para alívio da dor, isoladamente ou associado a terapia medicamentosa. Pode eliminar ou reduzir consideravelmente o consumo de analgésicos e consequentemente seus efeitos colaterais. Porém, erroneamente, são consideradas medidas de exceção.

• A cadeia simpática é responsável pela aferência visceral e alvo importante para alívio da dor relacionada ao câncer. Não têm função motora ou sensitiva cutânea e podem ser submetidas a neurólise sem perda dessas funções. Nos plexos, devido à anatomia ampla, a lesão deve ser feita com agentes químicos (álcool, fenol).
• Para tratamento de metástases dolorosas da coluna vertebral, vértebro e cifoplastias são ferramentas úteis nos casos não responsivos ou tratáveis por RT.
• Femuroplastias, fenol intratecal (dor perineal refratária), administração de analgésicos no neuroeixo (menos efeitos colaterais, menos demanda de opioide), infusão contínua de anestésicos locais em alvos periféricos (plexos, nervos), cordotomia (dor unilateral abaixo dos ombros ou dermátomo de C5 – TU de Pancoast, mesotelioma, invasão de plexo braquial ou lombar).

4. DISPNEIA

• Descrita como aperto ou congestão no peito, respiração pesada, abafamento ou respiração sufocante. Queixa comum em paciente sem comprometimento pulmonar específico.

• Prevalência de dispneia nas neoplasias: pulmão > cabeça e pescoço > geniturinário > linfomas > mama

• ETIOLOGIAS

• Efeito direto do tumor: obstrução brônquica ou traqueal, massa pulmonar, compressão da veia cava superior, espessamento pleural, metástases pulmonares, derrame pleural/pericárdico, linfangite carcinomatosa, embolia tumoral, hepatomegalia, metástase em arcos costais, doença en cuirasse (disseminação cutânea maciça em parede torácica com restrição ventilatória).
• Efeitos do tratamento: fibrose pulmonar por RT, pneumectomia/lobectomia, pneumotórax, pneumonite/cardiotoxicidade por droga, retenção hídrica por QT, infecção secundária por mielossupressão ou quimioterapia.
• Outros: anemia de doença crônica, caquexia, acidose metabólica, fraqueza muscular, deformidade da parede torácica, DPOC, TEP.
• Ansiedade e medo da morte iminente (sintomas subjetivos de dispneia).

• TRATAMENTO

• Se a causa específica não pode ser identificada ou se a dispneia persiste apesar da intervenção, tratamentos farmacológicos ou não-farmacológicos paliativos devem ser instituídos.

• Paciente sem uso prévio de opioide[pic 21]

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V[pic 25][pic 26][pic 27][pic 28][pic 29][pic 30][pic 31][pic 32]

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•    Ansiedade → associar midazolam SC ou diazepam VO;
• Linfangite carcinomatosa, SVCS, obstrução de vias aéreas superiores (secundárias a neoplasias responsivas a corticoides) → dexametasona VO/EV/SC;
• Codeína e oxicodona também são opções recomendadas, a primeira pode ser usada se o paciente for virgem de opioide; a segunda, na insuficiência renal.
• Não há benefícios para uso da morfina em nebulização;

• Tratamento não-farmacológico: posicionamento (inclinar o tronco para a frente ou apoiar a parte superior do corpo sobre uma mesa), respiração (diafragmática ou aumentar o tempo de expiração), estímulo trigeminal (abrir as janelas, respirador próximo à face), uso de andadores ou cadeiras de rodas, acupuntura, meditação, oxigenoterapia se SaO2 < 88%, VNI para hipoxemia associada a hipercapnia e reabilitação pulmonar, intervenções específicas no derrame pleural.

5. NÁUSEA E VÔMITO

• NÁUSEA: sintoma subjetivo – sensação desagradável em garganta e epigástrio que pode preceder o vômito. Algum grau de anorexia ou perda de apetite costuma acompanhá-la.
• VÔMITO: sintoma específico e físico – expulsão retrógrada do conteúdo gástrico de forma rápida e intensa via cavidade nasal ou oral.

• ETIOLOGIAS

• Complicação da doença oncológica: hipertensão intracraniana, comprometimento do TGI, atraso do esvaziamento gástrico.
• Tratamentos: QT / RT,  opioides;
• Gastroparesia;
• Debilidade causada pela doença de base: alterações metabólicas, hidroeletrolíticas e infecções;
• Não-relacionadas à doença oncológica: colecistopatia, vertigem paroxística benigna, etc.

• FISIOPATOLOGIA

• Zona gatilho quimiorreceptora na zona postrema, assoalho do IV ventrículo, onde não há BHE eficaz. Enviam aferências para o centro do vômito na medula, que integra os estímulos emetogênicos e gera atividade eferente parassimpática e motora, gerando o reflexo do vômito. O centro do vômito também recebe aferências do córtex, tálamo, hipotálamo, sistema vestibular, orofaringe  e TGI via nervos vago e esplâncnico. Diversos neurotransmissores e receptores foram identificados nessa via: dopamina, serotonina, histamina, receptor opioide, canabinoide e de neurocininas.
• CONSTIPAÇÃO É UMA CAUSA FREQUENTE DE NÁUSEAS! Questioná-la e realizar o toque retal para excluir impactação fecal.
• Opioides → efeito direto na zona de gatilho, aumento da sensibilidade vestibular, atraso no esvaziamento gástrico e constipação.

• TRATAMENTO

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