Trauma abdominal e pélvico

TRAUMA ABDOMINAL E PÉLVICO

Ocorrem em 15 a 20% dos traumas.

Na avaliação primária em pacientes que sofreram trauma fechado: a avaliação da Circulação inclui o pronto reconhecimento de possível hemorragia, que podem ocorrer no abdome ou pelve.

Fontes de sangramento de difícil diagnóstico, pois a ruptura de uma víscera oca, sangramento de um órgão sólido e sangramento de pélvico podem não ser facilmente reconhecidos, e a avaliação do doente é muitas vezes comprometida por intoxicação por álcool, uso de drogas ilícitas, lesões do cérebro e/ou medula espinhal e danos a estruturas adjacentes.

A hemorragia intraperitoneal pode não ter dor. Volumes significativos de sangue podem estar presentes no interior da cavidade abdominal sem que ocorram mudanças dramáticas na aparência ou nas dimensões do abdome e sem sinais evidentes de irritação peritoneal. Assim, qualquer doente com trauma abdominal fechado ou penetrante deve ser considerado portador de lesão vascular, de víscera abdominal ou pélvica até prova em contrário.

ANATOMIA DO ABDOME:

• Abdome anterior: possui uma bainha aponeurótica delgada; a maioria das vísceras ocas pode estar acometida quando houver ferimento no abdome anterior.
• Transição toracoabdominal: localizada abaixo da linha transmamilar (anteriormente), linha infraescapular (posteriormente) e arcos costais (superiormente); embora protegida pelos ossos do tórax, inclui diafragma, fígado, baço e estômago.
• Flanco: entre as linhas axilares anterior e posterior, desde o 6º espaço intercostal até a crista ilíaca. A espessura muscular da parede abdominal presente neste local atua como barreira para ferimentos penetrantes, principalmente por arma branca.
• Dorso: localizada na região posterior limitado pelas linhas axilares posteriores, as pontas das escápulas e as cristas ilíacas; possui barreira para ferimentos penetrantes semelhantes ao flanco.
• Dorso e flanco: contém os órgãos retroperitoneais, e fazem parte a aorta abdominal, a veia cava inferior, grande parte do duodeno, pâncreas, rins, ureteres, segmento posterior dos cólons ascendentes e descendentes, assim como os componentes retroperitoneais da cavidade pélvica. Lesões são difíceis de serem reconhecidas, pois essa área não possibilita a realização de exame físico adequado, sinais ou sintomas de peritonite podem não estar presentes na faze inicial, alem desse espaço não ser acessado pelo lavado peritoneal diagnóstico (LPD) e difícil estudo durante o FAST.
• Cavidade pélvica: consiste essencialmente na parte inferior dos espaços retro e intraperitoneal, onde se localizam o reto, bexiga e os vasos ilíacos, e nas mulheres, os órgãos reprodutivos internos.

MECANISMO DE TRAUMA:

Trauma fechado (contuso):

• Impacto direto no abdome pode causar compressão ou esmagamento de vísceras abdominais ou pélvicas. Pode ocorrer deformação de órgãos sólidos e vísceras ocas, podendo causar ruptura, hemorragia secundaria, contaminação pelo conteúdo intestinal e peritonite.
• Cisalhamento: forma de lesão por esmagamento que pode ocorrer quando um dispositivo de segurança e de restrição é usado inadequadamente. (ex: cinto de segurança)
• Desaceleração: estruturas fixas e não fixas do corpo sofrem movimentos em sentidos opostos. (ex: lacerações do fígado e do baço nos locais de inserção de seus ligamentos de sustentação; lesões extensas do mesentério do intestino delgado)
• Órgãos mais acometidos: baço, fígado e intestino delgado. Obs: o acionamento do airbag não impede lesão abdominal.

Trauma penetrante:

• Ferimentos por arma branca e projéteis de baixa velocidade causam danos aos tecidos por corte e laceração.
• Ferimentos por armas brancas atravessam estruturas adjacentes e geralmente envolvem fígado, intestino delgado, diafragma e cólon.
• Ferimentos por projéteis de alta velocidade podem aumentar os danos ao longo do seu trajeto devido a cavitação temporária e possível fragmentação do projétil; geralmente acometem intestino delgado, cólon, fígado e estruturas vasculares abdominais.
• Dispositivos explosivos: uma combinação de mecanismos penetrantes e não penetrantes deve ser considerada.

AVALIAÇÃO DO TRAUMATIZADO:

História clínica: em vítimas de colisões automobilísticas, deve buscar informações sobre a velocidade do veiculo, tipo de colisão, etc. informações obtidas pelo doente, passageiros, policia, equipe de atendimento pré-hospitalar. Em vítimas de trauma penetrante devem ser obtidas informações sobre o tipo de arma, tempo, distância, etc.

Exame físico: sequência padrão (inspeção, ausculta, percussão e palpação) seguido pela análise estabilidade pélvica, exames de uretra, períneo, reto, vagina e glúteos.

• Inspeção: na maioria dos casos o doente deve estar completamente despido para permitir uma inspeção completa (abdome anterior e posterior, parte inferior do tórax, dorso, flancos, escroto/vagina, períneo, reto e nádegas). Doente deve ser rolado em bloco cuidadosamente (proteção da coluna cervical) e deve-se procurar também evidências de gravidez.
• Ausculta: sangue intraperitoneal livre ou conteúdo ou conteúdo gastrointestinal podem produzir um íleo com perda dos ruídos hidroaéreos, entretanto esse achado não é especifico de lesões abdominais.
• Percussão: causa um leve movimento do peritônio, podendo provocar sinais de irritação peritoneal.
• Palpação: pode revelar e distinguir dor superficial (parede abdominal) ou profunda. Pode determinar presença de útero gravídico ou estimar idade feral, bem como a palpação da próstata deslocada cranialmente é sinal de fratura pélvica importante.
• Avaliação da estabilidade pélvica: em doentes com achados de exame físico sugestivos de fratura pélvica, a manipulação manual da pelve pode ser prejudicial, uma vez que pode desalojar um coagulo já formado, precipitando assim hemorragia adicional. Se houver necessidade, a instabilidade mecânica do anel pélvico pode ser testada pela manipulação da pelve (uma leve pressão sobre as cristas ilíacas de forma medial e descendente), mas somente uma vez!
• Exame da uretra e períneo: presença de sangue no meato uretral e de equimose ou hematoma no escroto ou períneo, são sugestivos de lesão uretral.
• Exame do reto: avaliar o tônus do esfíncter, integridade da mucosa retal, posição da próstata, identificar fraturas dos ossos da pelve.

OBS: a sonda de Foley não deve ser inserida em doentes com hematoma perineal ou deslocamento cranial da próstata.

• Exame vaginal: realizado somente com suspeita de lesão. Lacerações podem ocorrer a partir de fragmentos ósseos.
• Exame dos glúteos

MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME FÍSICO:

- Sondagem gástrica: no processo de reanimação, as sonda irá avaliar uma possível dilatação gástrica aguda, descomprimir o estomago antes de uma lavagem peritoneal diagnóstica (LPD) e remover conteúdo gástrico. Alem disso, reduzem a incidência de aspiração, no entanto em paciente acordado, pode induzir vomito. Evite sonda nasogástrica em doentes com fratura na porção media da face, use a via oral!