VACINAÇÃO EM CASOS ESPECIAIS

VACINAÇÃO EM CASOS ESPECIAIS

Introdução

Calendários de vacinação destinam-se, de modo geral, a indivíduos sadios e em condições de vida normal. Algumas situações especiais, entretanto, colocam os indivíduos em maior risco de adoecer ou apresentar eventos adversos pós-vacinais e podem requerer vacinas ou esquemas vacinais específicos, ou ainda indicar adiamento da vacinação e mesmo contra-indicá-la.

Discutiremos, a seguir, algumas situações especiais, nas quais o esquema vacinal habitual pode ser modificado, adiado ou reforçado.

Recém-nascido pré-termo

Recém-nascidos prematuros, independente da idade gestacional e do peso de nascimento, podem receber as vacinas no mesmo esquema e doses utilizados para crianças de termo, exceto para vacina contra hepatite B1. A aplicação dessa vacina ao nascimento, em recém-nascidos prematuros com peso inferior a 2.000 g, pode determinar baixas taxas de soroconversão; esquema vacinal iniciado com 30 dias de vida ou mais determina resposta similar àquela obtida em recém-nascidos de termo e com peso superior a 2.000 g1,2. Recém-nascidos pré-termo, nascidos de mães HbsAg positivas ou com situação sorológica para hepatite B desconhecida, devem receber vacina contra hepatite B e imunoglobulina específica contra hepatite B nas primeiras 12 horas após o nascimento; se o peso de nascimento for inferior a 2.000 g, outras três doses da vacina devem ser administradas, a primeira delas com idade cronológica de 1 mês.

Considerando-se a possibilidade de hospitalizações prolongadas e o risco de doenças bacterianas invasivas, é recomendável que recém-nascidos pré-termo recebam as vacinas conjugadas contra o pneumococo e meningococo, a partir dos 2 meses de idade; a imunogenicidade, eficácia e segurança dessas vacinas é similar para recém-nascidos de termo e pré-termo3,4. Ainda não há estudos sobre o uso da vacina contra rotavírus em prematuros.

A aplicação da vacina contra influenza anualmente no outono, a partir dos 6 meses de idade, é particularmente importante para prematuros com doenças crônicas pulmonares1. Vacinar familiares e outras pessoas que cuidam do bebê é útil, principalmente para crianças com idade inferior a 6 meses.

Embora não haja contra-indicação absoluta, o Programa Nacional Brasileiro de Imunizações recomenda adiar a aplicação da vacina BCG em recém-nascidos com peso inferior a 2.000 g5.

Aleitamento natural e vacinação

Nenhuma vacina está contra-indicada nem deve ser adiada em crianças que recebem aleitamento materno - o esquema habitual de vacinação deve se utilizado. Também não há contra-indicação à vacinação para mulheres que aleitam, pois a maioria dos agentes vacinais vivos não é excretada no leite materno. Embora o vírus vacinal atenuado possa ser transmitido para o lactente através do leite materno no caso da vacina de rubéola, isso não determina risco adicional para a criança6.

Vacinação da gestante

É desejável que a mulher esteja adequadamente imunizada antes de iniciar a gestação, mas no caso de ser necessário vacinar a gestante, deve-se avaliar os riscos médicos, legais e sociais da vacinação nesse momento específico da vida, visando a proteção da grávida e do recém-nascido7. Estudos têm sido feitos na busca de vacinas que, aplicadas na gestante, possam induzir proteção para doenças comuns e graves no período neonatal, como as infecções pelo Streptococcus agalactiae e Streptococcus pneumoniae7,8.

Vacinas contendo vírus ou bactérias inativados e toxóides, quando indicadas, podem ser aplicadas na grávida, sem riscos para o feto9. Entretanto, as vacinas de agentes vivos estão contra-indicadas na gestação, e mulheres em idade fértil devem ser orientadas a evitar a gravidez por 4 semanas após vacinação com vacinas de vírus vivos7,9. Durante campanha de vacinação realizada no estado de São Paulo no período de novembro de 2001 a fevereiro de 2002, 811 gestantes suscetíveis foram inadvertidamente vacinadas contra rubéola e foi possível colher amostras de sangue de 580 recém-nascidos dessas mulheres suscetíveis10. A taxa de infecção congênita nesses recém-nascidos foi de 4,7% (27/580), mas nenhuma criança apresentou manifestações clínicas da síndrome da rubéola congênita. Observou-se, entretanto, maior risco de prematuridade e baixo peso ao nascer entre os recém-nascidos infectados quando comparados com recém-nascidos não infectados de mães suscetíveis e recém-nascidos de mães imunes vacinadas durante a gestação10.

A aplicação de vacinas contendo vírus ou bactérias vivos nos contatos domiciliares de mulheres grávidas não acarreta risco para a gestante. Em situações em que o risco de adquirir a doença é maior (para a gestante e/ou para o feto) do que o risco potencial da vacina para o feto, vacinas de vírus vivos contra a poliomielite, febre amarela e raiva podem ser aplicadas em gestantes1,11,12.

Duas vacinas devem ser rotineiramente oferecidas às gestantes: vacina contra o tétano (com a finalidade de prevenir o tétano neonatal através da passagem passiva transplacentária de anticorpos) e contra influenza7,11,12. Gestantes com esquema primário completo devem receber dose de reforço na gestação, caso o intervalo entre a última dose da vacina e a gestação seja superior a 5 anos; gestantes não imunizadas devem receber três doses da vacina iniciada o mais precocemente na gestação; gestantes parcialmente vacinadas devem completar o esquema vacinal durante a gestação5. O intervalo entre as duas primeiras doses é de 2 meses, e entre a segunda e terceira doses, de 6 meses. Se não houver tempo para aplicar as três doses da vacina durante a gestação, a segunda dose deve ser aplicada no máximo até 20 dias antes da data provável do parto. Todas as vezes que houver indicação da vacinação antitetânica, a vacina dupla tipo adulto (dT) pode ser aplicada, para aproveitar a oportunidade de proteger contra a difteria, visto que essa doença ainda existe de forma endêmica no país.

A vacina contra influenza está recomendada para gestantes sadias com idade gestacional superior a 14 semanas, nos meses que antecedem a estação de influenza, para diminuir o risco aumentado de formas graves de influenza na hospitalização por essa doença nas gestantes; a vacina é segura quando aplicada durante toda a gestação12,13.

As vacinas contra hepatite A e B podem ser aplicadas em grávidas suscetíveis que se expõem durante a gestação1,11. A vacina antipneumocóccica pode ser aplicada em gestantes com risco