Vírus da hepatite

Vírus da Hepatite

Introdução

Vários tipos de vírus causam hepatite. Entre diversos há cinco de grande importância médica, são descritos como vírus da hepatite, uma vez que seu principal sítio de infecção é o fígado. São eles: vírus da hepatite A (HCV ), vírus da hepatite B ( HBV),vírus da hepatite C(CHV),vírus da hepatite D ( HDV, deltavírus) e vírus da hepatite E ( HEV ) .

Vírus da Hepatite A

O período de incubação da hepatite por vírus A (HAV) é ao redor de 4 semanas. O inicio dos sintomas geralmente é abrupto, mas em crianças grande número de infecções ocorre de forma assintomática. A infecção pelo HAV não evolui para cronicidade nem para o estado de portador assintomático do vírus. Formas de hepatite fulminantes são raras. A mortalidade por HAV é muito baixa.²

No Brasil, grande parte da população adulta apresenta positividade para o anti-HAV-IgG. Em doadores de sangue os índices descritos para esse marcado é superior a 90%.²

Forma de Contágio

A transmissão ocorre pela via fecal-oral. O contágio pode ocorrer também através de água ou alimentos contaminados.²

Classificação

O vírus da hepatite A é um pequeno vírus que mede em torno de 27 a 32 nm de diâmetro, com genoma constituído por uma molécula de RNA, fita simples, com 7.480 nucleotídeos.O HAV apresenta estrutura icosaédrica, não possui envelope e tem morfologia idêntica a qualquer picornavírus. É classificado como pertencente à família Picornaviridae e gênero Hepatovírus.²

Diagnóstico Sorológico

Teste mais útil para diagnosticar a infecção aguda consiste na detecção de anticorpos IgM.3

Os marcadores sorológicos são os anticorpos das classes IgG e IgM de imunoglobulinas: anti-HAV (IgM) e anti-HAV (IgG). O primeiro marcador a aparecer no soro é o anti-HAV (IgM), sendo seu achado patognomônico de HAV. Geralmente, a positividade desse marcador persiste por um período mais prolongado. ²

Detecta-se presença de anticorpos anti-HAV (IgG) logo após o aparecimento do anti-HAV (IgM). Os títulos aumentam gradualmente durante a evolução da doença, persistindo durante toda a vida e conferindo imunidade contra a mesma. ²

As metodologias mais comumente usadas para detectar a presença de anticorpos contra o HAV têm sido por radioimunoensaio (RIE) ou por enzimaimunoensaio (ELISA).²

Métodos de Biologia Molecular

Métodos de hibridização molecular para detecção do RNA do HAV são mais sensíveis que os métodos para detectar anticorpos contra o HAV (por RIE ou EIA). Foram utilizados para detectar a presença do HAV em amostras de fezes de pacientes com HAV e também no sangue de pacientes na fase inicial da doença.²

Tratamento

Não há fármaco antiviral disponível.

Prevenção

A vacina contém vírus mortos.A administração de imunoglobulinas durante o período de incubação pode mitigar a doença.3

Vírus da Hepatite B

A Hepatite B; implicado como causa de carcinoma hepatocelular, é um problema mundial de saúde pública que apesar da disponibilidade de uma vacina efetiva, não diminuiu efetivamente nos últimos anos. É uma doença causada pelo vírus da hepatite B (HBV), que se replica ativamente no fígado de pacientes infectados, podendo manifestar-se de forma aguda, crônica ou fulminante. ¹

Forma de Contagio

A Transmissão do vírus ocorre principalmente nas atividades sexuais, uso de drogas injetáveis, da transmissão vertical ou da exposição ocupacional. O vírus se encontra no soro em altas quantidades e pode ser detectado também no sêmen, na saliva e nos leucócitos. Grande parte com o dos indivíduos contaminados com o HBV recupera-se adquirindo imunidade contra novas infecções. Porém, cerca de 2 a 10 % dos indivíduos adultos tornam-se portadores crônicos, apresentando risco de desenvolver cirrose e carcinoma hepatocelular.¹ O período de incubação do HBV e em torno de 6 a 8 semanas, desde a exposição até o aparecimento dos sintomas.²

Classificação

O vírus é uma partícula esférica de 42 nm de diâmetro, inicialmente observada por Dane (partícula de Dane). Em seu interior apresenta um genoma constituído por DNA fita dupla parcial e fita dupla simples. O HBV é classificado dentro da família Hepanoviridae. O HBV apresenta uma estrutura externa (envelope) composta por lipídeos e três formas de proteínas que são antigênicas .²

No soro do paciente infectado podem ser visualizados três tipos de partículas morfologicamente diferentes relacionadas ao HBV: uma partícula infecciosa esférica, denominada de Dane; uma segunda partícula esférica, com 22 nm de diâmetro; e outra com forma tubular e de comprimento variável. ¹

Diagnóstico Laboratorial HBV

Os métodos diagnósticos para detecção HBV incluem testes bioquímicos, imunológicos, histológicos e moleculares.²

Diagnóstico Bioquímico

As provas bioquímicas avaliam a função dos hepatócitos, através da determinação dos níveis séricos de enzimas como alanina aminotransferase e aspartato aminotransferase. ²

Diagnóstico Sorológico

O diagnostico sorológico se baseia na detecção de antígenos e de anticorpos circulantes. Os marcadores disponíveis para as analises laboratoriais são: HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe, anti-HBc IgM e anti-HBc total.²

O marcador HBsAg indica a presença do vírus e pode ser identificado entre a 3 e 5 semana s após infecção .²

O anti-HBs surge geralmente após a eliminação do vírus, quando o marcador HBsAg não é mais detectado. O anti-HBs persiste por vários anos, conferindo imunidade contra novas infecções. ²

O HBeAg aparece logo após o marcador HBsAg, indicando a replicação viral ativa e alta infecciosidade .Esta presente desde o inicio da infecção ate a cura, mas, em geral, sua persistência indica progressão para doença crônica.²

O anti-HBe indica evolução para cura na doença aguda, mesmo quando o HBsAg ainda esta presente.²

O anti-HBc IgM é o primeiro primeiro anticorpo a aparecer e encontra-se nos primeiros 6 meses, definindo a infecção como recente.²

Diagnóstico Histológico

Na hepatite viral aguda, não há necessidade de submeter os pacientes a biópsia hepática, pois a evolução da hepatite B é quase sempre favorável e o diagnostico, na maioria das vezes, é obtido através de exames clínicos e laboratoriais. Porem nas outras manifestações da doença, a biópsia é indicada. ¹

Diagnóstico Molecular

As análises moleculares permitem a identificação qualitativa e quantitativa do DNA do HBV e são usadas, principalmente, para a confirmação de viremia nos casos crônicos, na determinação da carga viral,no monitoramento da terapia e para determinar as características genéticas dos isolados do vírus. A detecção do DNA do vírus é considerada a prova mais confiável da existência de replicação e infecciosidade viral. O DNA pode ser detectado antes do surgimento de evidências bioquímicas, persistindo tanto no curso da doença aguda como da crônica.¹

Atualmente,a técnica mais usada é a reação em cadeia de polimerase (PCR). Um PCR é sensível quando consegue detectar entre 10 e 100 cópias do vírus por mililitro de soro. A técnica do PCR varia em sensibilidade e especificidade, estando sujeita a resultados falso-negativos e falso-positivos sendo assim sua padronização é de fundamental importância antes do emprego em análises de rotina.¹

A quantificação do DNA viral é uma importante ferramenta no monitoramento de pacientes submetidos a tratamentos com drogas antivirais e fornece uma análise direta da quantidade de vírus circulantes. ¹

Altos níveis de DNA do HBV indicam fraca resposta ao tratamento, enquanto a diminuição pode correlacionar-se com uma melhora no quadro clínico. As técnicas que quantificam o genoma viral diferem em sensibilidade, precisão, linearidade e reprodutibilidade e costumam ser menos sensíveis que os testes moleculares qualitativos. Sugere-se que o acompanhamento do paciente com HBV seja realizado sempre com a mesma metodologia. ¹

Tratamento

Interferon alfa e lamivudina, um inibidor da transcriptase reversa,podem reduzir a inflamação associada à hepatite B crônica, porém não curam o estado do portador.

Prevenção

A vacina que contém HBsAg como imunógeno, globulinas séricas hiperimunes obtidas de doadores com altos títulos de HBsAb e orientação dos portadores crônicos quanto às precauções.3

Vírus da Hepatite C

A infecção pelo HCV tem atingido proporções epidêmicas, sendo considerado um grave problema de saúde pública. A infecção pelo HCV pode levar ao desenvolvimento de hepatite crônica, cirrose e câncer hepático, sendo essas consequências responsáveis pela maioria dos transplantes de fígado. ¹

Geralmente, o HCV causa infecções clinicamente silenciosas, caracterizadas por uma lenta progressão para dano hepático. Manifestações clínicas podem surgir após 10 a 40 anos após infecção. Os pacientes permanecem virêmicos e, portando, transmissores por esse longo período de tempo. A partícula do HCV tende a persistir no sangue, no fígado e nos linfócitos, apesar da existência de resposta imune do tipo humoral e celular. A infecção pelo HCV torna-se crônica em 85% dos indivíduos é normalmente detectada através de exames de rotina ou em doações de sangue. A cura espontânea em uma pequena porção dos pacientes é foco de intensas investigações. ¹

Forma de Contagio

A transmissão do HCV ocorre principalmente por transfusão de sangue e hemoderivados, utilização de seringas contaminadas por usuários de drogas e transplantes de órgãos. As contaminações por outros fluidos biológicos, como saliva, lágrima, urina, sêmen e secreções vaginais, são eventos raros. Os riscos de transmissão vertical parecem ser maiores em mulheres com alta viremia para o HCV ou coinfectadas o HIV. Não foi encontrada associação entre aleitamento materno e transmissão do HCV. ¹

Classificação

O genoma do HCV é constituído por uma molécula de RNA fita simples, de polaridade positiva, com aproximadamente 9.500 nucleotídeos. O HCV pertence à ordem Nidovirales, família Flaviviridae, gênero hepacivírus. O RNA do HCV contém uma única e longa fase de leitura aberta que codifica uma poliproteína com cerca de 3.000 aminoácidos. ¹

Diagnóstico

A identificação e a caracterização do genoma do HCV foram acompanhadas pelo desenvolvimento de métodos diagnósticos imunológicos e moleculares. A aplicação de testes moleculares para detecção, quantificação e genotipagem do vírus tornou-se muito importante para o manejo da infecção pelo HCV.¹

Diagnóstico Sorológico

A infecção pelo HCV é diagnosticada através da detecção de anticorpos anti-HCV no plasma ou no soro, usando o ensaio imunoabsorvente ligado a enzima (ELISA). A ELISA tem sido utilizada para triagem do HCV em bancos de sangue e em laboratórios de análises clínicas. Uma sensibilidade superior a 97% pode ser alcançada, utilizando os testes de terceira geração em populações com alta prevalência de infecção pelo HCV. ¹

A maior sensibilidade encontrada nos kits de terceira geração em relação a primeira versão e a segunda é atribuída a uma reconfiguração dos antígenos core e NS3, além da adição do antígeno NS5. Os resultados falso-negativos podem ser obtidos, quando o diagnóstico é feito no período da janela imunológica, antes da soro conversão, ou em casos de imunossupressão e imunodeficiência.¹

Testes complementares têm sido usados para discriminar, em populações com baixa prevalência do HCV, resultados falso-positivos diagnosticados por ELISA. Os testes mais usados são RIBA e o LIA. Os resultados são interpretados como positivos, negativos ou indeterminados. ¹

Diagnóstico de Biologia Molecular

Na hepatite C a detecção do RNA viral é aceita como “padrão ouro” entre os métodos existentes de identificação do HCV, juntamente com a detecção qualitativa, a determinação da carga viral e a determinação do genótipo .¹

Exemplos de testes comerciais que identificam o HCV por técnicas de biologia molecular:

COBAS Amplicor HCV PCR test (Roche), qualitativo;

COBAS Amplicor HCV Monitor PCR test (Roche), quantitativo;

PCR em tempo real (ABI PRISM Real-Time PCR, Applied Biosystems), quantitativo;

Transcription-mediated amplification (TMA,Chiron), quantitativo;

Nucleid Acid Sequence based amplification (NASBA, Organon), quantitativo;

Branched DNA (bDNA, Quantiplex HCV RNA, Chiron), quantitativo. ¹

Tratamento

Interferon alfa e ribavirim mitigam a hepatite crônica, porém não erradicam o estado de portador

Prevenção

A hepatite pós-transfusão pode ser prevenida pela detecção de anticorpos no sangue doado. Não há vacina e globulinas hiperimunes não são disponíveis.3

Vírus da Hepatite D ( hepatite delta )

A Hepatite por vírus delta (HDV) pode ocorrer como decorrência da co-infecção pelos vírus HDV e HBV ou por meio da infecção pelo HDV em indivíduos portadores de AgHBs. O HDV é patogênico apenas em co-infecção com o HBV. Indivíduos infectados apenas com HDV não apresentam nenhum dano hepático nem manifestações clínicas.

Nos casos de infecção pelo HDV em portadores de AgHBs, geralmente se observa um agravamento das manifestações clínicas com aumento de dano hepático, que pode levar a formas de hepatite fulminante. Na superinfecção pelo HDV, a evolução para a cronicidade chega a ser de 95,5%. No Brasil, observa-se a maior prevalência de anti-HDV em algumas áreas da região Norte (Amazônia), sendo infrequente nos demais estados do país. ²

Forma de Contagio

Transmitido pelo sangue, sexualmente, e da mãe para o filho.

Classificação

O vírus da hepatite delta (HDV) mede em torno de 36 nm de diâmetro e o seu genoma é constituído por uma molécula de RNA de 1.700 nucleotídeos, circular, de polaridade negativa. É um vírus incompleto que necessita como envoltório do antígeno de superfície do vírus da Hepatite B (AgHBs) para sua expressão.Pertence a família satélite devido à grande semelhança com os vírus RNAs satélites das plantas.²

Testes Sorológicos

Os marcadores sorológicos da infecção pelo HDV são anticorpos específicos dos tipos IgM e IgG: anti-HDV IgM e anti HDV IgG.

A detecção dos anticorpos antidelta se faz por meio de metodologias por ELISA e RIE. Geralmente os marcadores não se encontram, no soro, os marcadores de replicação viral do vírus B (AgHBe e DNA-polimerase) detectando-se apenas na presença de anti-HBe.²

Tratamento

Interferom alfa mitiga os sintomas, mas não erradica o estado de portador.

Prevenção

A prevenção de infecção por HBV pelo uso da vacina contra HBV e de globulinas contra hiperimunes HBV também previne a infecção por HDV.3

Vírus da Hepatite E

Membro da família calicivírus. Causa surtos de hepatite, principalmente nos países em desenvolvimento . Similar ao vírus da hepatite A.3

A hepatite por vírus E (HEV) apresenta características semelhantes à HVA. Não existem casos de HEV que tenham evoluído para cronicidade e um alto percentual de casos fatais tem sido descritos em gestantes com HVE.²

O HEV parece ser o agente responsável por inúmeros surtos de hepatites não-A, não-B de transmissão entérica(HNANB-TE) descritos na Ásia, norte de África e antiga União Soviética. Mais recentemente, surtos de HNANB-TE em Burma e no México também foram associados ao HEV. ²

Forma de Contágio

A via de transmissão é fecal-oral , não há estado de portador crônico, não ocorre cirrose e não ocorre carcinoma hepatocelular e estudos recentes apontam para possibilidade de transmissão perinatal.²

Classificação

O vírus da hepatite E , mede entre 27 a 34 nm de diâmetro, com genoma constituído por fita simples de RNA contendo 7.600 nucleotídeos. Apresenta forma esférica e não possui envelope. Foi provisoriamente classificado como pertencendo à família Caliciviridae.²

Diagnóstico Sorológico

Os testes laboratoriais empregados no diagnostico da HVE são:

Exame imunoeletromicroscópio

Detecção de anticorpos bloqueadores por IF

Técnica de Western Blot para detecção de anticorpos anti-HEV (IgG/IgM)

O diagnóstico da HVE baseia-se em testes sorológicos (ELISA) que utilizam frações antigênicas do HVE obtidas por recombinação genética ou peptídeos sintéticos e são capazes de detectar a presença de Anti-HEV (IgG e IgM).²

Métodos utilizando anticorpos fluorescentes permitem identificar a presença do antígeno do vírus E em tecido hepático infectado e são utilizados para confirmar a presença de antígenos específicos do HEV nos hepatócitos durante o curso da infecção. ²

Tratamento

Não há terapia antiviral ou vacina.3

Referências Bibliográficas:

1- Rosseti ML, Silva CMD da, Rodrigues JJ. Doenças infecciosas: diagnóstico molecular. 1ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006.

2- Ferreira WA, Ávila LM. Diagnóstico laboratorial: das principais doenças infecciosas e autoimunes. 1ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;1996. p. 41-48.

3- Levinson, Warren. Microbiologia médica e imunologia. 10º Ed. Porto Alegre: Artmed; 2010. p. 508-509.