A ANAMNESE ALIMENTAR

1. Sugestões devem estar destacadas em vermelho

Nome: Guilherme Vargas

3. [pic 1]

4.                       ANAMNESE ALIMENTAR 

Dados pessoais

1. Nome:__________________________________________________________Sexo:_____________

Data de nascimento:_________ Idade:__________ Escolaridade:_______________________

Estado civil:___________Profissão/local:_______________________________________________

Endereço:_________________________________________________________________________

Bairro_________________________________Telefone:___________________________________

• INDICADO POR MEDICO? AMIGOS/CLIENTES? OUTROS?
• MOTIVO DA CONSULTA?

01- DADOS SÓCIO-CULTURAIS: 

Renda mensal:    (   ) até 02 sm       (   )02 a 05 sm                    (   )acima 05 sm

Tabus alimentares:_____________________________________________________________

Alimentos não permitidos (religião, etc)____________________________________________

Alimentos que tem aversão: ______________________________________________________

• SANEAMENTO BÁSICO? SIM (  ) NAO (  )
• ALIMENTOS QUE MAIS GOSTA/MAIS CONSOME ?
• POSSUI  HORTA? SIM  ( ) NAO ( )
• COSTUMA COZINHAR? SIM ( ) NAO ( )

01.1 CONDIÇÕES SOCIO ECONÔMICAS:

• RENDA MENSAL DA FAMÍLIA?
• NUMERO DE PESSOAS RESIDENTES?
• OCUPAÇÃO?

02- ANTECEDENTES FAMILIARES ( consangüíneos) QUEM ?

(   ) Alergias   (   ) Anemias  (   ) Câncer  (   )Cardiopatias (   ) Diabetes (   ) Hipertensão

(   ) Outros______________________________________________________________________

• OBESIDADE ( )   AVC ( ) DISLIPIDEMIAS ( ) MAGREZA ( )

03- ANTECEDENTES PESSOAIS:

(    )Alergias Quais ________  (   )Anemia   (   )Cardiopatias   (   )Constipação   (    )Diabetes

(    )Hipertrigliceridemia   (   )Hipercolesterolemia   (    )Hipertensão   (    )Hipotensão

OBESIDADE (  ) AVC ( ) LITÍASE ( )  DEPRESSÃO ( ) ANSIEDADE ( ) FADIGA ( )

ESTOFAMENTO/INDIGESTÃO ( ) DISTÚRBIOS ALIMENTARES () ALTERAÇÃO HORMONAL ( )

04- HISTÓRICO DE TRATAMENTO NUTRICIONAL

Qual foi o objetivo: (   ) perda de peso    (  ) manutenção     (   ) ganho de peso

c) Terapia utilizada:

(   ) medicamento. Qual?/tempo______________________________________________

(   ) atividade física. Qual?/tempo_____________________________________________

(   ) terapias alternativas. Qual?/tempo _______________________________________

(   ) outros________________________________________________________________

• TRATAMENTO DIETÉTICO ANTERIOR SIM ( ) NÃO ( ) OBJETIVO? QUEM ORIENTOU?
• GRAVIDEZ( )
• INGESTÃO HÍDRICA______________________________

05- AVALIAÇÃO DA INGESTÃO ALIMENTAR  

Consumo de óleos/mês/nºpessoa:______________________Per capita/dia:_____________      

Consumo de sal/mês/nºpessoa:________________________Per capita/dia:_____________

Consumo de açúcar/mês/nºpessoa:____________________ Per capita/dia: ____________

Onde costuma fazer as refeições:_______________________________________________

Quem prepara as refeições em casa?____________________________________________

• QUE REFEIÇÃO CONSIDERA SER SUA PRINCIPAL REFEIÇÃO AO DIA?
• QUANTAS REFEIÇÕES CONSOME POR DIA?
• TOMA NESTE MOMENTO SUPLEMENTOS, OU PRODUTO NATURAL ( ) NÃO ( ) SIM, QUAL?
• QUANDO PENSAR EM EMAGRECER, QUAIS ATITUDES TOMA?
• MASTIGAÇÃO? LENTA ( ) RÁPIDA ( )

05.1) Recordatório de 24h: Atenção, usar o normal/ habitual e não esquecer de computar os petiscos, doces, açúcares e óleos usados nas preparações. Este recordatório servirá também de base para traçar o plano alimentar. Propor mudanças gradativas e evoluir conforme assimilação, incorporação e aceitação.

QUAL SUA FREQUÊNCIA DE INGESTÃO DE ALIMENTOS, FREQUÊNCIA DIÁRIA OU SEMANAL? (PREENCHER COM:

(VARIAS VEZES AO DIA, UMA VEZ AO DIA, VARIAS VEZES POR SEMANA, RARAMENTE, OU NUNCA ) CITAR ALGUNS EXEMPLOS

• DOCES,
• SALGADOS,
• FRUTAS,
• VEGETAIS

Primeira refeição do dia realiza as______(horas)

Última refeição do dia realiza as________(horas)

Consumiu petiscos neste dia? Quais?

Qual a quantidade de água ingerida neste dia?

Quantas horas de sono teve nesse período?

Data      /       /       .   Dia da semana:                         (    ) típico   (   ) atípico  

Horas /  LOCAL	Quantidade/medidas caseiras -  Preparação/alimento
Obs:	Consumo entre as refeições:CASTANHAS E SEMENTES; FRUTAS E ETC...

ALIMENTOS  ORGANICOS? SIM ( ) NAO ( )  AS VEZES ( )