A Anamnese Alimentar

Anamnese Alimentar

Nome do paciente: ______________________________Sexo:_____________

Idade:______Telefone:________________Profissão:_____________________

Carga horária: ___________________________________________________

Renda aproximada:

(  ) 1 salário mínimo

(  ) 1 a 3 salários mínimos

(  ) 4 a 10 salários mínimos

(  ) Mais de 10 salários mínimos

Estado Civil:_____________________________________________________

Número de moradores na residência:__________________________________

Qual seu objetivo com essa consulta?

Hábitos de vida

Você realiza algum tipo de atividade física?

(  ) Sim

(  ) Não

Se sim, qual? ____________________________________________________

Com qual frequência? _____________________________________________

Duração da atividade: ______________________________________________

Faz uso de suplementação?

(  ) Sim     (  ) Não

Qual:___________________________________________________________

O que você costuma ingerir antes e depois do treino?

Quantas horas diárias você costuma dormir? ____________________________

Onde você costuma realizar suas refeições diárias? _______________________________________________________________

Hábitos alimentares

Você segue as refeições corretamente?

(  ) Sim     (  ) Não

Quantas refeições você faz por dia?

(  ) 1   (  ) 2   (  ) 3   (  ) 4   (  ) 5   (  ) Mais de 5 refeições

Você segue alguma dieta?

______________________________________________________________________________________________________________________________

Possui alguma intolerância alimentar? Qual? _______________________________________________________________

O que costuma ingerir nas respectivas refeições:

Café da manhã:

Colação:

 Almoço:

 Lanche da tarde:

Jantar:

Ceia:

Possui alguma aversão alimentar? Se sim, qual?

______________________________________________________________

Você costuma consumir muito carboidrato, proteína ou lipídios?

_______________________________________________________________

Ingestão de açúcar: (  ) Leve (  ) Moderada (  ) Severa  

Ingestão de sódio: (  ) Leve (  ) Moderada (  ) Severa

Qual seu consumo diário de água? ___________________________________