Ficha de Anamnese e Recordatório Alimentar
Por: silenerafael • 20/6/2020 • Abstract • 266 Palavras (2 Páginas) • 1.010 Visualizações
- Dados Gerais do Paciente
Nome: | Idade: | Data: |
Profissão: | Renda mensal: | |
Sexo: | Peso: | Estatura: |
ESTILO DE VIDA: | ||
Total de horas em que dorme por noite: | Praticou atividade física? | |
Praticou, por dia, quantas horas de exercício físico: | Qual? | Frequência? |
Trabalhou nos dias: | Horário de trabalho? | |
Utiliza meio de transporte para locomoção? Se sim, quanto tempo gasta? | Quem preparou suas refeições? | |
Praticou atividades leves? Se sim, quais? | Quanto tempo gasta nessas atividades por dia? | |
Toma aproximadamente quantos litros de água por dia? | ||
Ingeriu líquido junto com as principais refeições do dia? | ||
Consome bebidas alcoólicas? | ||
Consumiu algum tipo de droga ilícita? | ||
Tem alguma alergia alimentar? | Tem alguma intolerância alimentar? | |
Tem algum histórico familiar de alergia ou intolerância alimentar? | ||
Tem alguma doença crônica (Ex.: câncer, diabetes, asma etc.)? | ||
Tem algum histórico familiar de doença crônica? Hipertensão ( ) Diabetes ( ) câncer ( ) |
- Preferências e Aversões Alimentares
PREFERÊNCIAS ALIMENTARES |
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AVERSÕES ALIMENTARES |
- Recordatório Alimentar de 24h
Quadro 1. Recordatório alimentar do que foi consumido em 12/12/2019
Local/Horário/ Refeição | Alimento e/ou preparação | Quantidade e/ou medida caseira |
Casa, trabalho, faculdade/ hs/ Café da manhã |
Casa, trabalho, faculdade/ hs / Lanche da manhã | ||
Casa, trabalho, faculdade/ hs / Almoço | ||
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Casa, trabalho, faculdade/ hs / Lanche da tarde | ||
Casa, trabalho, faculdade/ hs/ Jantar |
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Casa, trabalho, faculdade/hs/ Lanche da noite |
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