CONCEITOS DE SAÚDE E DOENÇA

CONCEITOS DE SAÚDE E DOENÇA

• História da Humanidade: As pesquisas paleontológicas, em restos fósseis que datam de mais de três mil anos, por vezes depararam-se com vários indícios que identificam causas de doenças presentes naquela época.
• A saúde e a doença sempre fizeram parte das preocupações humanas e, ao longo da história, os modelos que as explicavam sempre estiveram vinculados aos processos de produção e reprodução das sociedades e aos significados a ela atribuídos, bem como ao conhecimento disponível em cada época.
• História da Humanidade: As pesquisas paleontológicas, em restos fósseis que datam de mais de três mil anos, por vezes depararam-se com vários indícios que identificam causas de doenças presentes naquela época.
• A paleontologia, por meio da paleopatologia, fornece informações sobre as causas mais comuns de mortalidade das populações daquela época, que apontam para acidentes de caça, guerras e mudanças climáticas.
• Já as causas de doenças identificadas são as de moléstias infecciosas, parasitárias, hanseníase, esquistossomose, varíola e tuberculose. O conhecimento adquirido a partir de fatos antigos nos direciona para a necessidade de estudar o motivo de essas doenças ainda serem tão atuais, e de que forma devem ser controladas.
• Por causa da dificuldade de encontrar registros sobre o Período Pré-Histórico, o conhecimento é traçado a partir da análise de vestígios de instrumentos, armas, restos de alimentos, entre outros, deixados nas cavernas e nas regiões ocupadas pelo homem daquela época. Os estudos vão do aparecimento do homem até o surgimento da escrita e termina com a queda do Império Romano.
• Documentos da Mesopotâmia e do Egito que também registraram a evolução da medicina arcaica, baseada na magia e no empirismo, servem de base de estudo. Já a medicina como ciência, baseada na interpretação natural da doença, surgiu somente no século V a.C., com Hipócrates (460-375 a.C.).
• Segundo pesquisa em um corpo mumificado encontrado na cidade de Itacambira, em Minas Gerais, datado do Período Colonial (cerca de 1.700,) foram encontrados nos exames paleoparasitológicos ovos de Trichuris trichiura, nematóide parasito do intestino, demonstrando desta forma a existência de doenças atuais como heranças dos nossos antepassados.
• Descobertas como esta, e também muitas outras informações colhidas em achados antigos, nos ajudam a entender a existência de doenças recorrentes que persistem atualmente.
• Paleopatologia: Estudo das enfermidades que podem ser demonstradas em restos humanos procedentes de épocas remotas, de doenças e de tratamento dessas doenças (medicina primitiva pré-histórica).
• A Visão Mágico-Religiosa da Doença: A necessidade de entender as causas do sofrimento, das doenças, da ocorrência de traumas fez surgir no imaginário dos indivíduos explicações com base no sobrenatural, nas forças ocultas ou nos deuses, ou seja, fez surgir as explicações mágico-religiosas.
• A visão dominante sobre a doença nos povos da Antiguidade era a do pensamento mágico-religioso, que se apresentava por meio da visão mística dos iniciados e entendidos, principalmente entre os povos caçadores coletores, que viviam em bandos e dependiam das condições ambientais e da disponibilidade de alimentos e caça para sobreviver.
• Nessa condição era comum a não compreensão dos fatos que ocorriam, o que desafiava os homens quando da tentativa de explicar agravos à saúde. Cabia, assim, aos indivíduos mais observadores e inteligentes dos grupos, assumirem o papel de explicar tais agravos.

CONSTITUIÇÃO FEDERAL (ARTIGOS 196 A 200)

Seção II

DA SAÚDE

• Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
• Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.
• Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
• I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
• II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;
• III - participação da comunidade.
• § 1º. O sistema único de saúde será financiado, nos termos do art. 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes. (Parágrafo único renumerado para § 1º pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000).
• § 2º A União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios aplicarão, anualmente, em ações e serviços públicos de saúde recursos mínimos derivados da aplicação de percentuais calculados sobre: (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000).
• I - no caso da União, na forma definida nos termos da lei complementar prevista no § 3º; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000).
• II - no caso dos Estados e do Distrito Federal, o produto da arrecadação dos impostos a que se refere o art. 155 e dos recursos de que tratam os arts. 157 e 159, inciso I, alínea a, e inciso II, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos respectivos Municípios; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000).
• III - as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas esferas federal, estadual, distrital e municipal; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000).
• IV - as normas de cálculo do montante a ser aplicado pela União.(Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000).
• § 3º Lei complementar, que será reavaliada pelo menos a cada cinco anos, estabelecerá: (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000).
• I - os percentuais de que trata o § 2º; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000).
• II - os critérios de rateio dos recursos da União vinculados à saúde destinados aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios, e dos Estados destinados a seus respectivos Municípios, objetivando a progressiva redução das disparidades regionais; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000).
• III - as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas esferas federal, estadual, distrital e municipal; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000).
• IV - as normas de cálculo do montante a ser aplicado pela União.(Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000).
• § 4º Os gestores locais do sistema único de saúde poderão admitir agentes comunitários de saúde e agentes de combate às endemias por meio de processo seletivo público, de acordo com a natureza e complexidade de suas atribuições e requisitos específicos para sua atuação.(Incluído pela Emenda Constitucional nº 51, de 2006).
• § 5º Lei federal disporá sobre o regime jurídico e regulamentação das atividades de agente comunitário de saúde e agente de combate às endemias. (Incluído pela Emenda Constitucional nº 51, de 2006) (Vide Medida provisória nº 297. de 2006) Regulamento.
• § 6º Além das hipóteses previstas no § 1º do art. 41 e no § 4º do art. 169 da Constituição Federal, o servidor que exerça funções equivalentes às de agente comunitário de saúde ou de agente de combate às endemias poderá perder o cargo em caso de descumprimento dos requisitos específicos, fixados em lei, para o seu exercício. (Incluído pela Emenda Constitucional nº 51, de 2006).
• Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.
• § 1º - As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.
• § 2º - É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios ou subvenções às instituições privadas com fins lucrativos.
• § 3º - É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistência à saúde no País, salvo nos casos previstos em lei.
• § 4º - A lei disporá sobre as condições e os requisitos que facilitem a remoção de órgãos, tecidos e substâncias humanas para fins de transplante, pesquisa e tratamento, bem como a coleta, processamento e transfusão de sangue e seus derivados, sendo vedado todo tipo de comercialização.
• Art. 200. Ao sistema único de saúde compete, além de outras atribuições, nos termos da lei:
• I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos;
• II - executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador;
• III - ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde;
• IV - participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico;
• V - incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico;
• VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e águas para consumo humano;
• VII - participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos;
• VIII - colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho.

DETERMINANTES DO PROCESSO SAÚDE DOENÇA

• O homem é um ser dotado de uma grandiosa capacidade de adaptação fisiológica, que permite que viva ou sobreviva em quase todos os ambientes do continente terrestre. O meio onde vive oferece obstáculos naturais e/ou artificiais que se transformam ciclicamente em novas barreiras, à medida que o homem se adapta à condição existente.
• Esses obstáculos ou barreiras promovem mudanças permanentes ou transitórias na vida do individuo sendo denominados fatores determinantes do processo saúde-doença e oferecem a base para estudos epidemiológicos.
• Desde os primórdios da civilização humana, a doença, o processo como ela se desenvolve, suas causas e conseqüências, conquistam o pensamento do homem no intuito de controlá-las ou evitá-las.
• Desde os primordiais agrupamentos nômades até a civilização contemporânea, culturalmente praticou-se quatro políticas de saúde, cada qual na sua época, definindo-se pelo imenso panteão de filósofos, clérigos, estudiosos e pessoas comuns que praticavam a medicina.
• A primeira fase ou política de saúde foi conhecida como a fase da magia ou dos aspectos sociais, onde os fatores determinantes da doença provinham de forças sobrenaturais, atribuídos a deuses ou demônios, ou forças do mal. Se fosse cristão, era considerado como uma forma de expiação dos pecados e se fosse de outra orientação religiosa, era considerado como possessão demoníaca.
• Na segunda fase, imperava os fatores físico-químicos, os ‘’miasmas’’, que se caracterizavam por emanações do solo ou do ar, supostamente nocivos, como o chorume do lixo e sujeiras que porventura vinham produzir a doença no corpo sadio.
• A terceira fase, denominada biológica ou microbiológica, que se estabelece com a descoberta do microscópio e do mundo das bactérias, se enfatiza a ação dos germes e a conseqüente degradação sobre a saúde.
• Essas três primeiras fases têm um ponto em comum, a abordagem unicausal, que relaciona o agravo à saúde a um único agente etiológico, e assim, as intervenções se direcionavam para um único fator determinante da doença. Uma visão simplificada, que deixa de tratar o homem como ser complexo, dotado de necessidades, desejos e vontades, de ordem intermitente, cíclica, sazonal, regional e variável.
• A quarta fase muda a abordagem da doença, relacionando-a a uma causalidade múltipla e incorporando os aspetos sociais ou psicossociais no processo de adoecer, buscando explicar o aparecimento e a manutenção da doença na coletividade como resultante da interação do homem com os fatores biológicos, químicos e físicos. Na abordagem multicausal, uma única doença é proveniente de diversos fatores determinantes, inter-relacionados e dinâmicos. A intervenção é baseada em múltipla direção de modo a abranger os fatores multicausais.
• Nessa perspectiva, a saúde e a doença estão interligadas num processo dinâmico, interdependente que, quando desequilibrado, leva o individuo a um estado não favorável de satisfação orgânica, que então chamaremos de doença. Ainda segundo essa concepção, o adoecer deixa de ser o resultado de apenas um fator, passando a ser entendido como um processo em que inúmeros fatores estão envolvidos.
• A identificação, o registro e a análise dos fatores determinantes da cólera em Londres foram observados no estudo realizado pelo médico inglês John Snow, nos anos compreendidos entre 1848-1849 e 1853-1854. Em suas anotações sobre o surto de cólera, Snow, recém-formado em medicina, demonstrou a relação entre os óbitos gerados por uma desconhecida infecção gastrointestinal e as empresas que abasteciam a cidade de Londres com água de caminhões-pipa.
• Antes que pudesse concluir seus estudos, Snow morreu vítima de um acidente vascular cerebral em 1858, mas suas anotações sobre uma nova teoria, a da infecção por via enteral, serviria de base para os futuros estudos que eclodiram derrubando a teoria miasmática e inspirando cientistas como Robert Koch e Fillipo Pacini a desenvolver novos estudos sobre o processo de adoecer.
• No campo da Enfermagem, Florence Nightingale, colocou a profissão na Era Moderna após observar o ambiente em que trabalhava, propondo estudos de estatística para análise das condições de saúde, medidas de higiene e cuidados, conseguiu diminuir a taxa de mortalidade entre os soldados ingleses na Guerra da Criméia.
• NIGHTINGALE, considerada a precursora da Enfermagem, realizou sua obra na segunda metade do século XIX, na Inglaterra, em meio à Revolução Industrial. Sua capacidade de gerenciamento baseada em estudos de estatística permitiu que reformasse os hospitais de campanha, propusesse mudanças na administração sanitária do exército, participasse da elaboração de políticas externas e internas à população e também gerenciasse problemas nas colônias inglesas na Índia.
• Florence baseou sua teoria em multifatores do ambiente que exerciam poder sobre o indivíduo, como o ar puro, a claridade, o aquecimento, o silêncio, a limpeza, a pontualidade no cuidar, a dieta e o inter-relacionamento pessoal. Na sua maneira de pensar, a ausência de um ou mais fatores poderiam desencadear o adoecimento e competia à enfermagem buscar formas de supri-los, trabalhar para que a saúde fosse restabelecida.
• A odontologia era denominada "arte dentária" nos seus primórdios, nasceu na Pré-História porém seus registros mais remotos datam de 3.500 A.C. na região mesopotâmica.
• Assim como na medicina, as afecções de competência odontológica eram tratadas com magia e religião. Existiam orações que prometiam a cura da cárie! A propósito, a cárie era chamada nas inscrições da época de gusano dentário.
• A profissão odontológica foi sendo construída paulatinamente, sendo exercida de início por sacerdotes e médicos e depois sendo relegada aos charlatões até que um segmento profissional se dedicasse a ela.
• Pesquisar o momento em que a odontologia nasceu é difícil, pois assim como a medicina, está intimamente ligada ao aparecimento do próprio homem com o advento de suas primeiras dores.
• As primeiras documentações que sugeriam tratamento para as infecções bucais são encontradas nos papiros egípcios, porém a medicina egípcia era de forte tendência demoníaca e sobrenatural em contraposição à medicina mesopotâmica que era mais racional e científica.
• Hipócrates, grego, considerado o pai da medicina, escreveu em seus estudos aspectos relacionados à Odontologia, tais como a descrição da cárie dentária, a má oclusão, os abscessos, entre outros.
• Com o decorrer dos tempos a odontologia entra em sua época pré-científica, surgem publicações onde são exploradas as relações dessa ciência com outras afecções, os grandes anatomistas contribuem grandemente para o avanço do conhecimento da morfologia do ser humano. 
• A fase científica é descortinada por Pierre Fauchard, considerado o PAI DA ODONTOLOGIA, no século XVIII onde inicia sua carreira como cirurgião e dedica-se exclusivamente à odontologia, publicando uma obra sobre cirurgia oral.
• Finalmente, no século XIX a odontologia projeta-se e chega à América devido à fundação da Sociedade de Cirurgiões-Dentistas de Nova York, à criação da primeira escola americana especializada na prática dental a Escola de Odontologia de Baltimore e à publicação do primeiro jornal especializado o The American Journal of Dental Science.
• Sedentarismo; tabagismo; obesidade; alcoolismo; estresse; baixo auto-estima; uso incorreto de medicamento; uso inadequado da alimentação; problemas colaborativos, problemas preexistentes; relações interpessoais prejudicadas; renda insuficiente; educação inadequada; disposição ineficaz de agenda para tratamento; e problemas com os cuidadores dos parciais ou totalmente dependentes.

PRECEDENTES HISTÓRICOS DO SUS

• Proclamada a República, em 1889, o Brasil passou a ser dominado pelas oligarquias formadas pelos coronéis, manda-chuvas políticos em uma época onde a competição eleitoral era praticamente inexistente; e os bacharéis, a oligarquia elitizada, formada por intelectuais políticos da época.
• A Primeira República acentuava as tendências centrífugas, caracterizando-se, entre outros aspectos, domínio das oligarquias estaduais e por uma coalizão federal de poderes locais atomizados.
• Dessa forma, pode-se observar a presença do controle municipal exercido pelas oligarquias regionais, fato que contribuía para a ausência do sentimento de nacionalidade do povo brasileiro.
• Essa ausência de nacionalidade era um dos principais problemas enfrentado na época pelos intelectuais, que queriam construir a nacionalidade brasileira e fortalecer a presença do Estado em todo o território nacional.
• Com a criação da radiocomunicação e dos correios e telégrafos, abriu-se um novo horizonte para um sistema de comunicação integrado no país, fortalecendo o governo federal nos municípios, o que gerou forte resistência das oligarquias regionais.
• A Constituição de 1891 determinou que, cabia aos estados a responsabilidade pelas ações de saúde e saneamento, assim como pelas de educação.
• As políticas de saúde ocorrerão, na virada do século XIX para o século XX, com as mudanças no modo de produção, aliando autoritarismo ao nascente cientificismo europeu.
• Oswaldo Cruz, oriundo do Instituto Pasteur, irá enfrentar as epidemias da época (febre amarela e varíola) que ameaçam a saúde dos portos e a agroexportação por meio de campanhas com vacinações e inspeções sanitárias. Ou seja, as primeiras ações do Estado na área de saúde tinham um claro interesse econômico, para viabilizar as exportações dos produtos brasileiros.
• Durante os séculos XVIII e XIX, os cientistas europeus buscavam explicações para os quadros de morbidade que acometiam a população. As pesquisas acerca das doenças baseavam-se na observação da morbidade com registro contínuo dos quadros de adoecimento e morte (evolução da doença e acompanhamento dos casos) e na busca de casualidade e formas de transmissão das doenças.
• Começava assim a busca por conhecimento e ações na área de saúde pública, com a criação em 1897, da Diretoria Geral de Saúde Pública e a criação de institutos específicos de pesquisa, como o Instituto Soroterápico Federal criado em 1900, renomeado Instituto Oswaldo Cruz (IOC) um ano depois.
• A reforma na saúde foi projetada a partir de 1903, sob a coordenação de Oswaldo Cruz, que assume a Diretoria Geral de Saúde Pública. Extensivamente, em prol do saneamento e da reorganização urbana para eliminar os focos de desordem, a atuação no campo da psiquiatria é abarcada pela ação de Juliano Moreira.
• Em 1904, Oswaldo Cruz propõe um código sanitário que institui a desinfecção, inclusive domiciliar, o arrasamento de edificações consideradas nocivas à saúde pública, a notificação permanente dos casos de febre amarela, varíola e peste bubônica e a atuação da polícia sanitária.
• Ele também implementa sua primeira grande estratégia no combate às doenças: a campanha de vacinação obrigatória. Seus métodos tornaram-se alvo de discussão e muita crítica, culminando com um movimento popular no Rio de Janeiro, conhecido como a Revolta da Vacina.
• Com as ações de Oswaldo Cruz, avançou-se bastante no controle e no combate de algumas doenças, além do conhecimento sobre as mesmas. Mas apesar das ações de saúde pública estarem mais voltadas para ações coletivas e preventivas, grande parte da população ainda não possuía recursos próprios para custear uma assistência à saúde.

NASCIMENTO DA PREVIDÊNCIA SOCIAL NO BRASIL

• Em janeiro de 1923, inspirado pela Legislação Argentina sobre a previdência social, o Deputado Eloy Chaves apresentou um Projeto de Lei que propunha a instituição da Caixa de Aposentadoria e Pensões para os ferroviários, em cada uma das empresas de estrada de ferro. Este projeto de Lei foi aprovado pelo Congresso e sancionado pelo Presidente da República, transformando-se no Decreto nº 4.682, de 24 de janeiro de 1923, conhecido depois como “Lei Eloy Chaves”.
• Esta caixa de proteção social foi influenciada também pelo modelo previdenciário inglês de seguro e propunha atender:
• “soccorros médicos em caso de doença em sua pêssoa ou pêssoa de sua família, que habite sob o mesmo teto e sob a mesma economia; a medicamentos obtidos por preço especial determinado pelo Conselho de Administração; aposentadoria; e, a pensão para seus herdeiros em caso de morte” (Artigo 9°, §§ 1° a 4°, do Decreto n° 4.682 de 24 de janeiro de 1923 – Lei Eloy Chaves).
• Essa Caixa de Aposentadorias e Pensões (CAPs) foi criada especificamente para os servidores públicos e organizado segundo os princípios da seguridade social, dependendo de contribuição por parte dos segurados.
• As CAPs eram organizadas pelas empresas e administradas e financiadas por empresas e trabalhadores, em uma espécie de seguro social. Nem toda empresa oferecia ao trabalhador a possibilidade de formação de uma CAP – esse era um benefício mais comum nas empresas de maior porte.
• O Estado em nada contribuía financeiramente e muito menos tinha responsabilidade na administração dessas Caixas – sua atuação restringia-se à legalização de uma organização que já vinha se dando de maneira informal desde 1910, e ao controle a distância do funcionamento dessas caixas, mediando possíveis conflitos de interesses.
• Com as CAPs, uma parcela  mínima dos trabalhadores do país passava a contar com uma aposentadoria, pensão e assistência à saúde. Assim, o direito à saúde neste período estava restrito à condição de segurado.
• O movimento sanitarista da Primeira República obteve importantes resultados, principalmente na esfera política, o que pode ser observado com a criação, em 1920, após um intenso processo de negociação política, envolvendo sanitaristas, governo federal, estados e poder legislativo, do Departamento Nacional de Saúde Pública (DNSP), dirigido até 1926 por Carlos Chagas.
• Inicialmente, defendia-se a criação de um ministério autônomo, como ocorria em outros países latino-americanos, porém tal proposta foi fortemente atacada pelas oligarquias rurais que apontavam essa criação como uma ameaça ao princípio da autonomia estadual.
• Em justificativa ao projeto de lei, o Deputado Eloy Chaves esclareceu que:
• Em justificativa ao projeto de lei, o Deputado Eloy Chaves esclareceu que:
• “Nas aposentadorias tive muito em vista não só o tempo de serviço como a idade do aposentado. Procurei evitar o auxílio demasiado aos inativos, ampliando aos verdadeiramente inválidos.
• Diminuí progressivamente a importância das aposentadorias à medida que aumentava os ordenados. Garanti ao empregado ferroviário esses favores de aposentadoria, qualquer que seja seu tempo de serviço, desde que fique incapacitado de exercer seu emprego por acidente havido no exercício do mesmo emprego.
• Ao organizar a direção da Caixa, procurei dar-lhe plena autonomia, libertando-a das peias da fiscalização do Poder Público. Deve ser dirigida e fiscalizada pelos que por ela vão ser beneficiados. Haverá em sua constituição para assegurar-lhe a tranqüilidade e continuidade, uma parte de diretores fixa e outra parte renovável por eleição. Aliás, uma e outra pertencerão ao quadro dos empregados ferroviários.”
• As mudanças políticas implementadas com a criação do DNSP debatem sobre as tendências antioligárquicas e os conflitos intraoligárquicos manifestados na década de 1920 e culminados com a Revolução de 1930. A criação do DNSP foi o resultado de intenso processo de negociação política, envolvendo sanitaristas, governo federal, estados e poder legislativo.
• De acordo com a Constituição de 1891, no que se refere às políticas sociais, verificou-se, na área da saúde, o desenvolvimento de uma política social pública e nacional. O período da Primeira República pode ser caracterizado como a “era do saneamento”, identificando-se o período de 1910 a 1930 como o crescimento da consciência do governo em relação aos diversos problemas sanitários do país.
• Com a reformulação dos serviços sanitários e a criação do DNSP, durante o regime oligárquico da Primeira República, foi possível aos estados:
• “Obter auxílio federal mediante acordos para ações de saúde e saneamento. Esses convênios viabilizam a ação do poder central nos estados, sem ferir suas respectivas autonomias.
• Ao longo do tempo, houve o crescimento das atividades públicas em saúde e saneamento em todo o território nacional, tanto do governo federal, como de governos estaduais que passaram o desenvolver seus próprios serviços.
• São Paulo foi praticamente o único estado que se dedicou a uma ampla política sanitária, desde o início da República, e que se manteve autônomo em relação aos serviços federais. A era do saneamento não significou a resolução de todos os complexos problemas de saúde pública, mas legou uma infra-estrutura estatal, com a autoridade sanitária presente em grande parte do território brasileiro.”
• Ainda na Primeira República, foram instituídas bases para a criação de um sistema nacional de saúde, caracterizado pela concentração e verticalização das ações no governo central. O período de 1930 é visto como marco inicial das políticas sociais e da centralização estatal.

PROPOSTA DE CONTENÇÃO DE GASTOS E SURGIMENTO DAS AÇÕES CENTRALIZADAS DE SAÚDE PÚBLICA

• Em 1930 foi criado o Ministério da Educação e da Saúde Pública (Mesp) no Governo Provisório do Presidente Getúlio Vargas, o qual passou por sucessivas reformulações.
• Inicialmente, o período compreendido pelo Governo Provisório (1930-1934) foi marcado por uma grande instabilidade política, reflexo, entre outras razões, da heterogeneidade de forças que haviam se aliado durante o processo revolucionário.
• Naquela conjuntura política, tornou-se evidente que o setor agroexportador brasileiro passava por uma crise de hegemonia, identificada principalmente nas dissidências regionais.
• Como os demais setores da sociedade – no caso os grupos agrários não ligados ao café e os grupos urbanos emergentes – não se encontravam suficientemente coesos para se constituir como força política hegemônica, os desdobramentos do movimento de outubro de 1930 ficaram sujeitos às disputas políticas entre as diferentes facções que haviam se agrupado em torno da Aliança Liberal, particularmente entre tenentes e oligarquias dissidentes.
• Com a criação dos IAPs passou-se a incluir em um mesmo instituto toda uma categoria profissional, não mais apenas empresas, o Estado passou a participar da sua administração, controle e financiamento. A partir daí, dá-se início à criação de um sistema público de previdência social, porém, ainda se mantinha o formato do vínculo contributivo formal do trabalhador para a garantia do benefício, caso não contribuísse estaria excluído do sistema de proteção.
• Em decorrência desse sistema estavam excluídos: os trabalhadores rurais, o profissional liberal e todo trabalhador que exercesse uma função não reconhecida pelo Estado. Dessa forma, a proteção previdenciária era um privilégio de poucos, ocasionando uma injustiça social em grande parte da população, podendo-se notar uma cidadania regulada e excludente, pois não garante a todos os mesmos direitos.
• Havia a discriminação dos benefícios de acordo com a categoria profissional, fazendo com que algumas categorias, sobretudo as mais importantes para o processo agroexportador, tivessem mais benefícios que outras, pois as IAPs organizavam e ofereciam aos seus contribuintes um número maior de benefícios, como um padrão melhor de assistência médica e hospitalar.
• Ao Mesp coube cuidar da saúde pública, ou seja, tudo o que dissesse respeito à população e que não se encontrava resguardado pela medicina previdenciária, ou seja, todos aqueles que não se encontravam habilitados a usufruir os serviços dos serviços oferecidos pelas caixas e pelos institutos previdenciários, como era o caso dos pobres, desempregados e os que exerciam atividades informais.
• Essa definição a respeito do conhecimento de direitos sociais implicou, ao mesmo tempo, a associação entre assistência médica previdenciária e trabalhadores urbanos e a ênfase das ações de saúde pública como políticas e modelos de serviços voltados predominantemente para a população rural.
• Lima (2005) cita um texto publicado em 1948 pelos sanitaristas Ernani Braga e Marcolino Candau sintetizando com rara sensibilidade este fato:
• “No Brasil, especialmente nos últimos anos, observou-se, sob o controle do governo, o desenvolvimento de um extenso programa de assistência médico-social compulsório para as classes assalariadas, programa esse que, apesar de vir atender a uma razoável parte de nossa população, não pode ainda cogitar da grande massa constituída pelos habitantes da zona rural, os quais por não trabalharem em regime regular de emprego, não sendo, portanto obrigados a contribuir para as organizações de seguro médico-social, vêem-se, em sua maioria, totalmente desprovidos de qualquer tipo de assistência médico-sanitária, a não ser aqui e ali e assim mesmo muito mal, aquela que é prestada pelos serviços oficiais de saúde e pelas instituições de caridade”.
• Desse modo pode notar-se que mesmo o Estado mantendo ações de saúde pública, promovendo o controle e a prevenção de doenças transmissíveis e atuando na assistência a algumas doenças, a assistência à saúde e ainda tinha que contar com a caridade, o assistencialismo dos hospitais e dos profissionais de saúde.

1945-1968: CRISE DO REGIME DE CAPITALIZAÇÃO E NASCIMENTO DO SANITARISMO DESENVOLVIMENTISTA

• Com a queda de Vargas, em outubro de 1945, a eleição de Eurico Gaspar Dutra e a promulgação de uma nova constituição em 1946, o país inicia um período de 19 anos de experiência democrática. A saúde pública passou a ter uma estrutura mais centralizada com programas e serviços verticalizados para implementar campanhas e ações sanitárias.
• Assim a saúde pública e a assistência médica passaram a ser decididas em um ambiente mais democrático, caracterizado por disputas político-partidárias, eleições livres, funcionamento dos poderes republicanos, liberdade de imprensa e organização e demandas por direitos e incorporação.
• Entre diversas doenças tropicais da época, a malária assumia um lugar de destaque. Era apontada por muitos como ‘a doença econômica’ por excelência. Esses novos significados e interesses presentes na associação entre saúde e desenvolvimento passaram a marcar os espaços institucionais no campo da saúde pública.
• Neste período ocorreu um intenso debate sobre os custos econômicos das doenças como obstáculo ao desenvolvimento dos países, particularmente no que se refere à expansão agrícola e à produtividade do trabalho.
• Diversos programas de controle e erradicação das “doenças tropicais” atraiam o interesse de instituições nacionais e internacionais, como a Organização Mundial da Saúde (OMS), a Organização Pan-Americana de Saúde (Opas) – transformada então em Escritório Regional da OMS para as Américas –, o Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef) e a Organização das Nações Unidas para Agricultura e Alimentação (FAO).
• Nos principais países desenvolvidos da Europa constituem-se, no pós-guerra, os Estados de Bem-Estar Social (também conhecidos como Welfare State) com o objetivo de reerguer as economias afetadas pela guerra e configurar Estados fortes e compromissados com a democracia e a justiça social – uma forma de combater o comunismo e manter as economias européias no padrão competitivo mundial.
• Os Estados de Bem-Estar consistem em uma política sustentada e pactuada entre a área econômica e a social com o objetivo de garantir o bem-estar da população e manter a produção econômica. Os pilares dessa política eram: o pleno emprego, a provisão pública de serviços sociais e universais – como saúde, educação, saneamento, habitação, lazer, transporte, etc. – e a assistência social para aqueles não incluídos no sistema produtivo.
• Nesse período, ainda não havia uma política de bem-estar social no Brasil, mas havia uma ideologia desenvolvimentista, indicando a relação pobreza-doença-subdesenvolvimento, com a necessidade de melhorar o nível de saúde da população para alcançar o desenvolvimento. Uma política de saúde pública universal e com a necessidade de melhorar o nível de saúde da população para alcançar o desenvolvimento. Uma política de saúde pública universal enfatizando a prevenção das doenças transmissíveis, e uma política de saúde previdenciária, restrita aos contribuintes da previdência e seus dependentes, com ênfase na assistência curativa. O direito à saúde integral e irrestrito ainda não era assegurado a todo cidadão brasileiro.
• O ‘sanitarismo desenvolvimentista’, analisado por vários autores que tinha representantes, reagia ao campanhismo, à centralização, à fragilidade dos governos locais e ao baixo conhecimento do estado sanitário do país pela falta de informações e dados vitais – legados do Estado Novo –, e propugnava a compreensão das relações entre pobreza e doença e sua importância para a transformação social e política do país. Ainda que heterogêneo internamente, esse ‘novo sanitarismo’ integrava a corrente nacional-desenvolvimentista e se expressaria com mais vigor no processo de radicalização política que marcou o início da década de 1960.
• A criação do Ministério da Saúde (MS), a reforma dos serviços nacionais, até então especializados na definição e implementação de medidas isoladas para cada doença, com sua integração em um órgão único, o DNERu, mantinha como posição hegemônica a defesa do foco central nas doenças da coletividades, em especial nas endemias rurais que obstaculizavam o desenvolvimento em um país ainda rural. Ainda que o DNERu integrasse ações antes dispersas em diferentes órgãos que combatiam isoladamente doenças específicas, o modelo ainda se mantinha vertical, orientado para enfermidades rurais e coordenado pelo governo federal.
• A criação do Ministério da Saúde (MS), a reforma dos serviços nacionais, até então especializados na definição e implementação de medidas isoladas para cada doença, com sua integração em um órgão único, o DNERu, mantinha como posição hegemônica a defesa do foco central nas doenças da coletividades, em especial nas endemias rurais que obstaculizavam o desenvolvimento em um país ainda rural. Ainda que o DNERu integrasse ações antes dispersas em diferentes órgãos que combatiam isoladamente doenças específicas, o modelo ainda se mantinha vertical, orientado para enfermidades rurais e coordenado pelo governo federal.
• A Lei nº 3.807, de 26 de agosto de 1960, sancionada pelo Presidente Juscelino Kubitschek, institui a Lei Orgânica da Previdência Social (LOPS). As instituições de previdência social foram constituídas como serviço público descentralizado da União, com personalidade jurídica de natureza autárquica.
• O golpe militar de 1964 trouxe mudanças para o sistema sanitário brasileiro, com destaque na assistência médica, no crescimento progressivo do setor privado e na abrangência de parcelas sociais no sistema previdenciário.
• A primeira ação significativa no sistema previdenciário brasileiro ocorreu em 1966 com a unificação dos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs) no Instituto Nacional de Previdência Social (INPS). O novo órgão permitiu uma padronização dos institutos, principalmente acerca dos benefícios prestados, causando insatisfação naqueles contribuintes de institutos com mais benefícios, afinal, com a unificação, os menos ricos poderiam usufruir de mais benefícios do instituto. Há ainda extensão da cobertura previdenciária para a assistência psiquiátrica, até então realizada em hospitais públicos, sobretudo para pessoas de baixa renda.

1968 – 1979: CRISE, REFORMA E CONSOLIDAÇÃO DA REDE PRIVADA EM SAÚDE

• Frente às críticas ao seu projeto político, social, o regime militar procurou resistir ampliando, por um lado, de forma controlada, o espaço de manifestação política; por outro, utilizando-se simultaneamente de dois mecanismos voltados para responder às demandas das camadas populares: concessões econômicas restritas e uma política social ao mesmo tempo repressivo e paternalista.
• A partir de meados da década de 70, após um cenário de crise política e econômica iminente do governo militar, começou a se definir novas estratégias para manter o governo, dentre elas houve a definição do II Plano Nacional de Desenvolvimento (II PND) e a política de abertura do governo.
• O II PND foi um plano qüinqüenal voltado ao desenvolvimento econômico e social, o qual continuava ideologicamente orientado pela visão do ‘Brasil Grande Potência’. Apareciam nele, entretanto, algumas prioridades no campo social: educação, saúde e infra-estrutura de serviços urbanos. O diagnóstico apresentado para a saúde pública e, inclusive, para a assistência médica da previdência denunciava a carência de capacidade gerencial e estrutura técnica, o que reduzia a eficácia dos recursos públicos e elas destinadas e elevava o risco das decisões de aumentá-las substancialmente.
• Para fazer frente a esses desafios, o governo criou o Conselho de Desenvolvimento Social (CDS), à semelhança do Conselho de Desenvolvimento Econômico e o Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS). O regime precisava lançar mão de políticas sociais para a sua legitimação, por isso investiu, canalizou recursos e priorizou projetos nestes setores.
• No entanto, não tinha quadros para ocupar todos os espaços abertos e terminou por criar espaços institucionais para pessoas de pensamento contrário, senão antagônicos, ao dominante em seu setor. Por esta brecha, lideranças do movimento sanitário entraram na alta burocracia estatal, na área da Saúde e da Previdência Social.
• As pressões por reforma na política de saúde possibilitaram transformações concretas ainda nos anos 70, mudanças que se efetivaram de forma incipiente e resguardando os interesses do Estado autoritário. Dentre as políticas implementadas, destacam-se:
• “- a criação do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), em 1974, que distribuiu recursos para o financiamento de programas sociais;
• - a formação do Conselho de Desenvolvimento Social (CDS), em 1974, que organizou as ações a serem implementadas pelos diversos ministérios da área social;
• - a instituição do Plano de Pronta Ação (PPA), em 1974, que constitui em uma medida para viabilização da expansão da cobertura em saúde e desenhou uma clara tendência para o projeto de universalização da saúde;
• - a formação do Sistema Nacional de Saúde (SNS), em 1975, primeiro modelo político de saúde de âmbito nacional que desenvolveu imediatamente um conjunto integrado de ações nos três níveis de governo;
• - a promoção do Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (Piass), em 1976, que estendeu serviços de atenção básica à saúde no nordeste do país e se configurou como a primeira medida de universalização do acesso à saúde;
• - a constituição do Sistema Nacional da Previdência e Assistência Social (Sinpas), em 1977, com mecanismos de articulação entre saúde, previdência e assistência no âmbito do Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS), e a criação do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), que passou a ser o órgão coordenador de todas as ações de saúde no nível médico-assistencial da previdência social”.
• Outra organização bastante importante na luta do movimento sanitário foi o Centro Brasileiro de Estudos em Saúde – CEBES criado em 1976 e a Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco). Criada em 1979 como uma associação dos programas de pós-graduação em saúde coletiva e saúde pública, enfatizando a residência em medicina preventiva e social, para formar gestores sanitários para o Sistema Nacional de Saúde.
• Os reformistas buscavam a universalização do direito à saúde, a unificação dos serviços prestados pelo Inamps e a integralidade das ações. No Brasil, crescia o debate sobre o direito à saúde, em um sentido mais amplo. Portanto, o direito à saúde significava a garantia de condições dignas de vida e de acesso universal e igualitário às ações e serviços para promoção, proteção e recuperação em todos os níveis, assegurado pelo Estado.

DÉCADA DE 80: A ECLOSÃO DA CRISE ESTRUTURAL E CONSOLIDAÇÃO DAS PROPOSTAS REFORMADORAS

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